湖北两日新增确诊19663例背后，患者确诊路上诊断、检测之难

　　

　　据国家卫健委2月14消息，湖北省新增确诊病例4823例，两日累计新增19663例。在第五版诊疗指南出台前，新冠病毒感染确诊唯一的诊断依据是病毒核酸检测两次呈阳性，但核酸试剂检测的阳性率只有30%~50%，这意味着存在相当一部分漏检的情况。

　　在增添了临床诊断病例之后，大量疑似患者被确诊纳入治疗，大批“存量”患者背后，反映的是病毒感染诊断、检测的困难。但随着试剂盒的更新研发，面对疫情，基层医疗机构似乎又迎来新的希望。

　　来源：诊锁界

　　作者：太白

　　根据国家卫健委2月12日、13日发布的疫情报告，湖北省最近两日新增确诊病例共19663例，包含临床诊断病例16427例，核酸阳性确诊3236例。

　　国家卫健委新闻发言人表示，从2月12日起，统计数据按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》的最新确诊标准，首次将临床诊断病例纳入确诊病例公布。

　　根据第五版诊疗方案，新型冠状病毒的确诊标准除了COVID-19病毒核酸检测两次呈阳性、病毒基因测序高度同源外，增加了临床诊断病例：即当疑似病例具有肺炎影像学特征时，即可被判为临床诊断病例。

　　中国疾控中心流行病学首席科学家曾光的解释是，“临床诊断病例”就是实验室还没确诊，还没有查到核酸检测阳性，只是临床症状“看着像”。

　　确诊患者数字的激增固然人心惶惶，但对于湖北地区的病患本人及家属来说，就寻求治愈康复的流程上来看，确诊并非是一件糟糕的事，至少这意味着有机会接受标准的治疗。

　　根据《人物》1月24日的报道，此前因试剂盒缺乏，武汉患者因得不到病原学检测，不能被传染病医院确诊和收治。湖北某地级市的定点收治医院拿到的第一批试剂盒，“数量不及医院检查人数的十分之一”。即便患者肺部感染明显，如果没有试剂盒，也不能确诊入院治疗，只能被诊断为“病毒性肺炎”，许多轻症患者也在等待试剂盒的过程中，面临转化成为重症肺炎的风险。更有甚者，至病重身亡都没有被确诊为新冠肺炎感染。

　　在医务人员超负荷工作、医院床位不够、防护物品短缺等医疗资源紧张的情况下，只有被确诊和疑似感染重症患者才能进入定点收治医院，接受隔离治疗。而在《诊疗指南（第五版）》调整新冠病毒感染的确诊标准之前，想入院治疗，都必须通过核酸检测的标准诊断，这指向一个问题——新型冠状病毒核酸测试剂的供应和检测问题。

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　　从3万到77.3万，新冠病毒试剂盒的供应之谜

　　据国家药监局和《新型冠状病毒诊疗指南》公布的信息，2019新型冠状病毒核酸检测试剂用于检测咽拭子、鼻咽拭子、痰液、肺泡灌洗液、呼吸道洗液、抽吸液或其他呼吸道分泌物等样本中的新冠病毒核酸进行体外定性检测。

　　1月21日，上海捷诺生物、上海辉睿生物、上海伯杰医疗三家公司受中国疾控中心委托生产新冠病毒的诊断试剂，主要供应湖北省市的疾控中心。受到春节休工和物流停运的影响，湖北武汉、黄冈等地区试剂盒供应曾供不应求。据新京报1月24日报道，武汉卫健委计划紧急调运3万人份试剂盒发放到指定的10家检测机构。

　　1月26日，国家药监局应急审批了4家企业的4个新型冠状病毒检测产品，之后国家药监局又分别于28日、31日先后批准3家新型冠状病毒试剂盒生产企业的3个产品上市。

　　截至目前共有7家企业7个产品检测试剂获批，分别是华大基因、上海之江、上海捷诺、圣湘生物、达安基因、上海伯杰医疗、华大智造（与华大基因同一母公司）。

　　

　　首批7个新冠病毒核酸检测试剂盒比较，数据来源: NMPA，国泰君安证券研究

　　017家机构能否保证试剂产能?

　　工信部负责人田玉龙在国务院新闻发布会上曾表示，核酸检测试剂是一种很成熟的传染病检测手段，目前是卫生系统和医院直接从企业采购。

　　据公开报道显示，截至2月11日24点，华大基因已经完成了近90万人份的新型冠状病毒检测试剂盒的生产，极大地缓解了试剂盒供应压力，同时已储备超过30万人份试剂盒的原料，并每日持续生产，日产能已达到10万人份/天。

　　试剂盒生产方之一的圣湘生物相关人士表示，面对突发疫情应急物资短缺的需求，公司春节假期紧急调配员工返岗，组织研发生产，所有生产线满负荷工作，新型冠状病毒核酸检测试剂日均产能最高可达50万人份。

　　达安基因日前亦有透露，目前该试剂盒110分钟左右可出结果，日均可生产20万人份，后续可达50万人份/日。

　　就以上几家企业的试剂盒供给情况来看，截至2月11日，华大基因向湖北地区实际捐赠97100人份，配合第三方公益机构全国共计15.69万人份，上海之江生物等三家企业累计提供核酸检测试剂盒232.5万人份。

　　2月1日，工信部相关负责人田玉龙介绍，新型冠状病毒核酸检测试剂日产量已经达到了77.3万人份，基本满足供应需求，但目前产能仅恢复60~70%。

　　但另一方面中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组李兰娟院士2月3日接受央视采访时表示，武汉目前检测试剂数量不够，因此不是每个人能够得到检测。“早发现、早诊断、早隔离、早治疗，目前在武汉还做不到，希望全国支持武汉。”

　　02产能充足为何难做到人人可测？

　　试剂盒在3个小时内可以出检测结果，但确诊一个病例并没有这么快。除了试剂的供给问题，标本采样和送检反馈是一名新冠患者确诊的必要经历过程。据官方通报，早期（1月16日至22日）检测过程主要由省疾控中心来完成，每天省疾控中心可检测200多份，但从采样开始到结果返回，约需要2天时间。

　　武汉一位疾控系统的知情人士表示，当前试剂检测也下放给武汉各区的疾控检验科，有检测手段的三甲医院和部分第三方检验中心（如华大基因）也在承接部分PCR检测工作。

　　2月4日，国家卫健委专家组成员蒋荣猛连线央视时表示，目前试剂盒数量足够，已到位10万人份，主要是之前检测时间不够。当前试剂盒检测时间缩短到1天，武汉市中心医院、汉口医院等已可以做到上午送样当晚出结果，部分一线医院已可自行进行核酸检测，不必送到第三方机构。

　　另一个阻碍试剂盒供应的因素是交通，此前南都曾报道，有试剂盒生产企业的市场负责人表示，液体试剂对于运输要求较高，需要冷链运输，但春节人力减少，陆运物流速度变慢。此外，各地的交通管制也对运输速度产生了影响。

　　03假阴性干扰，确诊仍存疑

　　一方面节后复工产能逐渐恢复，另一方面更多的企业研制检测试剂成功，处于注册审批的绿色通道中。试剂逐渐供应充足，给抗疫一线带来了极大希望，但近期却出现“几次检测阴性后变阳”、“假阴性病人”现象，对控制疫情发展和保证确诊率来说是一个挑战。

　　北京中日友好医院发布的一则通知显示，一位武汉来京患者，2月5日被确诊为新冠肺炎。该患者入院前3次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性，甲流核酸检测阳性，因此1月30日以“重症甲流”入院。入院后插管上呼吸机，通过肺泡灌洗检测发现新冠病毒核酸阳性。

　　中国医学科学院院长王辰院士表示，新型冠状病毒感染的核酸检测只有30%~50%的阳性率。这意味着，病毒核酸检测为阴性的疑似患者中包含2种情况：（1）的确不是新冠病毒感染；（2）新冠病毒感染但未能检出。后一种也被称为“假阴性”。

　　华中科技大学公共卫生学院徐顺清教授也在新闻发布会上谈到，新型冠状病毒侵害的部位主要是肺部，用核酸检测存在一定“假阴性”，也就是有一部分病人没有检测出来，漏诊，这样可能造成一些传染源没有真正被识别出来。

　　中日友好医院在发生“假阴性”事件后也回应称，不再以核酸检测阳性作为患者确诊、转运唯一标准。即使患者核酸检测阴性，只要由专家组根据流行病学史、影像检查结果、临床症状等综合表现判定为临床确诊病例的，也应第一时间转至定点医院收治，最大限度降低潜在疫情影响。

　　“临床验证需要有相当数量的样本，这批试剂盒是否经过验证，还是一个问号。”艾迪康医学检验中心公司CEO施晨阳告诉记者，根据我国相关文件，如《医疗器械注册管理办法》《体外诊断试剂注册管理办法》等，医疗器械三类产品中，采用体外核酸扩增（PCR）方法、用于病原体检测的诊断试剂，临床研究总样本数至少为500例。

　　试剂研产方之一的华大基因公司负责人称，试剂盒检测结果不仅与试剂盒质量有关，还与新冠病毒自身特点、采样部位、采样量、运输和储存环节，及实验室检测条件有关。此外，PCR过程易受污染，对检测人员操作有一定要求，以武汉庞大的病例数量，部分PCR实验室和检测人员工作超负荷运转也会对检验结果产生影响。

　　在2月3日，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春等专家曾呼吁，采用CT影像作为此次新冠肺炎主要诊断依据，及时收治、及时隔离高度疑似病患。而在2月5日国家卫健委公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，将CT影像医学的临床表现纳入诊断标准（仅限湖北省），这让一些核酸检测呈“假阴性”、但是在影像医学有典型表现的病例能够及早得到救治。

　　04CT影像不能替代核酸检测

　　2月9日国务院新闻发布会上，北京大学人民医院呼吸内科主任高占成也对此作出回应称，对确诊新冠肺炎，目前核酸检测是不可或缺的手段。

　　“CT是一种肺炎疾病诊断的影像学方法，而核酸检测是新型冠状病毒的病源学诊断方法，二者不能互相取代。”感染疾病科主任王贵强告诉记者。此外有放射科专家指出， CT 进行疑似病例的筛查还需要卫生经济学的考量，以及避免交叉感染的可操作性。

　　同样钟南山团队2月9日最新研究论文指出，据研究样本统计，入院时接受CT检查的840名患者中，有76.4％表现为肺炎。其最常见的模式是毛玻璃样混浊（50.0％）和双侧斑片状阴影（46.0％）。对于部分肺部CT影像未有明显异常的病例，仍然很大程度上依赖于核酸检测的结果。

　　2如何纾解诊断困局？

　　据国家卫健委2月14日发布的公告，截至2月14日零时，全国现有疑似病例10109例，累计追踪到密切接触者493067人，尚在医学观察的密切接触者177984人。

　　据华大基因董事长汪健预测，武汉及湖北的检测需要量预估在十万以上。让所有待排查和有需求的人员尽快得到明确的检测结果，实现大人群的群防群控，每天万人通量的病毒核酸检测和辅助配套的高通量测序能力必不可少。

　　对于一个传染病的病原学检测而言，核酸检测仍然是金标准。

　　根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，在湖北省以外地区，新型冠状病毒肺炎的发病率低于流感等其他冬春季常见病原体所致肺炎，病原学检测仍应是确诊唯一的标准。在湖北省，因新型冠状病毒感染人数较多，就诊患者量大，疑似病例如具有肺炎影像学特征，则被列为临床诊断病例，应单间隔离治疗，并进行病原学检测，临床诊断病例最终需根据核酸检测或基因测序手段确诊。

　　华大基因董事长汪健近日在其个人微信公众号表示：

　　当下，精准的qRT-PCR核酸检测是临床诊断，解除隔离、康复出院的重要诊断依据，也是接触者解除隔离的判断依据；

　　高通量基因测序，则是让病毒现出原形最准确可靠的方法，也是动态跟踪病毒变异的唯一方法；

　　抗体水平检测是评估人群感染率和康复的必要方法。

　　“精准的qRT-PCR检测，配合必要的基因测序复核及抗体水平的评估是纾临床诊断之困，解社会恐慌之压、破武汉封城之局的最佳组合。”因此，他倡议，在注重临床抢救的同时，把精准检测和诊断视为同等重要：快速建成万例通量的检测中心。”

　　

　　3试剂盒更新，基层战疫的希望

　　新冠病毒核酸检测试剂盒是确诊的重要标准，但需要在PCR检测平台进行检测，有很高的技术门槛，需要配备专业实验室、专用仪器和技术人员。

　　专业的实验室和检测技术人员本身就是一套高标准要求，许多三甲医疗机构也并不具备。对于在社区里的疫情感染或居家隔离者来说“远水难解近渴”，在基层医院、诊所、社区服务中心，一种可用于早筛早查，不受技术、设施、人员限制的辅助诊断工具显得极为迫切。

　　2月8日，科技部发布《新型冠状病毒（2019-nCoV）现场快速检测产品研发应急项目申报指南的通知》（以下简称《通知》）。该指南旨在面向社会广泛征集新型冠状病毒的现场快速检测产品，突破现有检测技术对人员/场所的限制，缩短检测用时，提升便捷程度，推动诊断前移下移，实现疑似患者的快速诊断和密切接触人群的现场筛查。抗体快速检测试剂，为疑似患者排查提供血液样本的现场快速和高通量快速检测手段。《申报指南》要求，抗体快速检测试剂可以检测全血，全流程检测时长不超过30分钟；在一周内完成产品研发，一个月内获得医疗器械注册证书。

　　专业人士指出，抗体试剂盒的工作原理是，当机体感染后，除非有严重的免疫抑制，否则一定会产生特异性抗体，抗体稳定存在于血清中。检测血清中病毒特异抗体的存在就可以检测是否被病毒感染，这是很可靠的方法。不容易出现漏检，检测结果可靠。

　　2月2日，万孚生物宣布通过胶体金免疫层析法，其研发的2019-nCoV新型冠状病毒抗原、抗体检测试剂已完成注册产品抽样工作。其中抗原检测试剂可检测咽拭子、下呼吸道样本；抗体检测试剂可检测全血、血清和血浆样本。

　　抗原、抗体的联合检测，将有助于快速区分2019-nCoV新型冠状病毒的潜伏期、急性期、病程初期和恢复期。

　　由于抗体检测试剂所检测的样本为全血，不通过呼吸道等部位采样，可以降低医护人员感染风险。不受场所、设备、人员技术条件制约，与现有检查手段互相补充，更大程度减少漏诊。该类检验方法可以方便快速地用于该病毒感染在社区卫生服务中心、基层医院的发热早筛早诊，能够增加检测和诊疗的时效性，可以有效防止广大群众在大型医院密集检查而导致的交叉感染。

　　目前，有更多企业宣布研制成功快速检测试剂，产品大多处于临床试验或国家药监局注册审批中，仍未上市。

　　2月4日上海芯超生物宣布研发POCT快速检测试剂盒，运用免疫胶体金层析技术，实现对人体血清、血浆或全血中新型冠状病毒IgM/IgG抗体的体外定性检测，加样后15分钟内就可以观察结果。

　　2月4日下午，东方海洋（北京）医学研究院宣布研制出新型冠状病毒抗体检测试剂盒(酶联免疫法) 可以实现在1.5个小时内完成96人份样本的高通量检测。

　　2月10日潍坊康华生物宣布研制出新型冠状病毒IgM抗体检测试剂盒（胶体金法）和新型冠状病毒IgM抗体检测试剂盒（免疫层析法），最快可以在3分钟内出检测结果。

　　2月11日普恩生物研发的冠状病毒抗体（CoV-Ig）检测试剂盒（酶联免疫吸附法）正在申报注册。据有关疾控部门验证，该抗体试剂盒通过胶体金免疫层析法的技术配合一次性采血针采集指尖血进行冠状病毒总抗体检测，可实现“居家自检”。2月11日，由深圳大学、深圳市第三人民医院及深圳市天深医疗器械有限公司共同研发了单人份2019新型冠状病毒IgM和IgG抗体化学发光检测试剂盒。

　　2月14日，呼吸疾病国家重点实验室宣布，在钟南山院士的指导下，该实验室联合其他单位研发出新型冠状病毒IgM抗体快速检测试剂盒，仅取一滴血就有望在15分钟内肉眼观察获得检测结果，患者的血浆稀释500至1000倍后，仍能检测出阳性条带。如果该类产品通过审批注册后，能够大批次投入基层操作使用，实现发热病人的早筛早诊，以及无症状感染者的排查，让广大基层医疗机构能够真正也投入一线抗疫战斗，那么距离疫情阻击战的全面胜利就不远了。

　　参考资料

　　国家卫健委官网、央视网、各企业公众号或官网

　　《试剂盒供不应求，武汉新型冠状病毒肺炎确诊之难》,人物,1月24日.

　　《破解新冠肺炎确诊困局 新型试剂盒在途》,经济观察报,2月13日.

　　《15分钟出结果！社区卫生服务中心、基层医院有望用上检测试剂盒》，新民晚报，1月30日.

　　《破解疫情困局，把精准检测与诊断提到与临床抢救同等重要的位置》,老汪,1月30日.

　　《核酸检测“假阴性”埋雷，专业人士怎么看？》,中国科学报,2月10日.

　　《快速检测新型冠状病毒，生物芯片再立功》,EETimes China,2月4日.

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