「干货」新冠变“乙类乙管”看病还100%报销吗？影响投保吗？

　　12月26日，国家卫健委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。自2023年1月8日起，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。

　　此前纳入医保的新冠药以及住院诊疗的费用还能报销吗？

　　新冠药是否纳入医保报销范围？

　　对于医保外的商业补充保险，“阳过”还能正常投保吗？

　　保险产品是否会有调整？

　　你所关心的新冠医疗保障问题，一文读懂。

　　将部分自付的治疗费怎么办？

　　彼时，据2020年6月7日国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书披露，实施患者免费救治。及时预拨疫情防控资金，确保患者不因费用问题影响就医，确保各地不因资金问题影响医疗救治和疫情防控。截至2020年5月31日，全国各级财政共安排疫情防控资金1624亿元。对确诊和疑似患者实行“先救治，后结算”。

　　在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，此前在特殊时期新冠治疗费用全部由医保与财政承担，一方面是安抚社会，另一方面，在此前动态清零的管控下，新冠发病率是比较低的，重症率不高。相对而言，新冠治疗成本也不会太高，对医保基金不会产生太大冲击。而放开后，大部分人都可能会感染，成本就比较高。

　　“我们14亿人口，一个人赔偿十块钱，就是140亿。”朱铭来认为，无论是社保还是商保，保重症、保高额医疗费用目前看是一个可行的道路。无论社保与商保，在多层次医疗保障制度建设当中，一定要强调保大病。新冠也要区分重症跟轻症，对于重症患者高额医疗费用开支，要给予政策的倾斜，要给予一定的保障。

　　多位专家认为，此次对新型冠状病毒感染按照“乙类乙管”常态化管理，按医保政策刷卡支付，不会按照特殊时期100%报销。

　　在北京社科院研究员、中国人民大学智能社会治理研究中心研究员王鹏看来，“除了向重点人群倾斜之外，一些新冠创新药特效药，还有一些医疗器械，如呼吸机、血氧机等也有望纳入医保报销的范围”。

　　图：视觉中国

　　新冠药“动态”进医保

　　在医保报销上，目前虽未下发细则性文件，但近期部分新冠用药如辉瑞Paxlovid临时纳入医保报销范围。据悉，近日，奈玛特韦片/利托那韦片也已纳入北京市医保药品报销范围，北京社区医院的报销比例为90%。

　　其实，2020年疫情发生之初，国家医保局印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》，将利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等药品调入目录，至此，国家最新版诊疗方案所列药品已被全部纳入国家医保目录。

　　今年3月，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于切实做好当前疫情防控医疗保障工作的通知》，具体包括两方面的要求，一是按程序将新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目临时性纳入本省份基本医保医疗服务项目目录。参保人在定点基层医疗机构发生的相关费用按统筹地区现行规定支付，在定点零售药店购买检测试剂的费用，可使用个人账户支付；二是及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药。

　　半年后，首个国产新冠口服药阿兹夫定片等共343种药品正式通过形式审查，纳入《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。

　　从各地来看，以北京为例，为了应对疫情新形势，北京市医保局经国家医保局批准，将复方氨酚烷胺胶囊、复方氨酚甲麻口服液、小儿氨酚黄那敏颗粒、氨咖黄敏胶囊、氯芬黄敏片、氨溴特罗口服溶液6个药品临时纳入本市医疗保险、工伤保险药品报销范围，报销比例按照甲类药品执行。自2022年12月18日起执行，有效期至2023年3月18日。

　　除北京外，西安将234种新冠用药临时纳入医保支付范围，钦州也将外感风痧颗粒等15个药品临时纳入医保，按医保甲类药品报销，有效期至2023年3月22日。

　　“阳过”能正常投保吗？

　　除了医保范围的保障，对于“阳过”的人们，购买商业险是否受到影响也是关注的重点之一。

　　针对疾病方面的保险，主要有医疗险和重疾险两类。在投保时最重要的就是健康告知，记者随机选取了国泰产险的“健康福·重疾险(保1年)”、太平洋健康保险的“蓝医保·长期医疗险”等保险产品进行测试。在健康告知中，均没有新型冠状病毒肺炎或新型冠状病毒感染的健康告知提示。

　　“蓝医保·长期医疗险”的投保页面上写道，新冠康复也可正常投保，新冠阳性符合健康告知也可正常投保，新冠治疗可免等待期。

　　但仍需注意健康告知中的“就医行为与保险情况”。如“健康福·重疾险(保1年)”要求告知“被保险人过去2年内，在医院就诊后，被医生建议需要住院、或手术、或药物治疗30天以上、或定期复查”，以及“近2年内因下列某项检查异常被建议复查或进一步检查：包括CT、超声心动图等”。

　　“蓝医保·长期医疗险”要求告知“过去2年内是否曾手术或住院或遵医嘱连续药物治疗超过30天”，以及过去1年内存在不明原因的持续或反复发热(超过7天)、晕厥、抽搐等。

　　如上述情况部分为是，则需要对被保人进行健康状况评估，才能判断能否投保。以“蓝医保·长期医疗险”为例，记者实测发现，在智能核保中，可以选择新冠肺炎、新冠病毒感染。

　　若确诊为无症状感染或者轻型病例，并且已完全康复，则可以继续投保；若并非轻症或无症状，但确诊为普通型新冠肺炎，并且已完全康复，也可以继续投保；若确诊为重症或危重型新冠肺炎，且已完全恢复超过6个月，不存在极度疲倦、呼吸困难、气短、胸痛等长期症状，则对新冠病毒感染、新冠肺炎及其并发症、后遗症不承担保险责任；若确诊为普通型新冠肺炎或重症或危重型新冠肺炎，并且未完全恢复，则无法通过智能核保。

　　由此可见，无症状感染或者轻型病例并不影响投保，即便已确诊普通型新冠肺炎，在康复后也可以投保。但如果确诊为重症或危重型新冠肺炎，那么在康复后也可能除外责任。

　　“按照保险流程来说，健康告知是有问必答，也就是说具有必须性。”易观分析金融行业高级分析师方瑞新在接受记者采访时说。

　　不过，方瑞新指出，对于核保环节，不需要全面回答所有既往病史，部分公司的部分产品可能需要痊愈三个月后才能投保(主要是重症病史)，但对于大部分产品目前应该是没有限制的，预计管控放松后也不会新增限制。

　　慧择保险经纪首席保险产品官王寅对记者介绍，一般如果保险产品有传染病相关责任的都同时包含甲类和乙类传染病，新冠本来就是乙类甲管，本质上还是乙类，因此乙类乙管后对投保影响不大。健康告知方面如被问到新冠相关问题则需要如实回答，没问则不用主动告知。

　　保险产品是否会有调整？

　　近日，多家保险公司的新冠防疫保险下架，引发市场关注。一位保险业内人士此前对记者透露，本轮下架的主要是确诊即赔的保险产品。

　　记者还了解到，如人保寿险的“i无忧重大疾病保险(互联网专属)”等多款含有新冠肺炎扩展责任的保险产品，对新冠肺炎的保障截止到今年12月31日。

　　方瑞新表示，新冠保险下架其实主要是目前医学界对于新冠后遗症、二次发病、特殊人群感染情况等都没有明确的共识，毕竟三年的数据积累相对还是不足，需要更长的时间去跟踪，这一块对保险产品精算和理赔设计等都有比较大的不确定性，因此为避免恶性竞争、保障投保人权益采取了下架处理。

　　“未来，随着对新冠病毒的理解和医疗技术的进步，保险方面可能在产品告知、带病投保、特殊人群保障等方面作出更细致的规定，但是从短期来看，对产品设计上的影响可能不大。”方瑞新指出。

　　方瑞新指出，回归乙类乙管后，由于新冠感染导致的住院成本和门急诊费用都可以由普通医疗险赔付，但带有“确诊即赔”明确扩展责任的重疾险预计会下降或者重新修改保险责任，主要面临的问题还是管控放开后，保险公司的赔付率可能过高。

　　“我最近遇到过因为感染新冠去看了门诊的情况，触发了医疗险理赔，报销了几百元花费。”保险经纪人刘伟璐告诉记者。

　　刘伟璐分析称，新冠肺炎变为新冠感染、降为“乙类乙管”后，并不会影响曾经的重疾险和医疗险理赔。对于没有拓展新冠责任的重疾险，肺炎情况轻微症状，并不会触发重疾险理赔；如果因为新冠感染引起的肺部并发症，或者其他重疾并发症，严重的达到重疾条款判定标准的，才可以理赔。

　　“对于医疗险而言，无论新冠肺炎或者新冠感染，所触发的门诊或者住院，都在疾病可报销的范围内。只要达到医疗险报销条件，就可以理赔。”刘伟璐说。

　　王寅指出，从防疫常态化看，疫情相关的风险还会持续存在一段时间，未来疫情险的开发设计，其承保风险将降低投机性、提升可保性；根据保险的基本原理，可承保风险一般应具有一定条件：少数被保险人出险，且被保险人因此遭受的损失较大，才能真正有效地发挥风险分散的作用。

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　　来源：综合《财经》杂志、北京商报、中新经纬

　　内容：谭梦桐

　　新媒体编辑：徐铮

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