BMJ：糖尿病治疗只是控糖？四川大学全面解读13类降糖药，一文了解用药利与弊

　　2型糖尿病患者面临着心血管和肾脏疾病的风险升高，导致生活质量受损和预期寿命缩短。鉴于人们对这些风险的认识越发全面，以及逐渐了解到依靠单纯的强化血糖控制并不能显著降低糖尿病并发症的发生风险，监管机构和研究人员已经慢慢的将糖尿病管理的治疗重心从“只是控糖”的理念中跳脱出来。相反，通过新的药物应用以及有效治疗方案的组合，减少以心血管和慢性肾脏疾病等糖尿病并发症的发生发展，已成为临床医师优先考虑的治疗目标。

　　那么，种类繁多的降糖药对不同患者而言，有何利弊？近年来为了进一步完善糖尿病的治疗管理，又出现了哪些新型的降糖药物？将对未来的糖尿病相关指南的制定产生什么样的影响？

　　2023年4月6号，四川大学研究团队在国际知名医学期刊British Medical Journal（IF=93）发布了题为“Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials”的文章，该研究通过网络荟萃分析全面总结了现有治疗2型糖尿病药物的利与弊，并强调持续评估科学进展对临床实践指南的制定与更新的必要性。

　　　　2型糖尿病治疗药物的最新分类

　　目前，2型糖尿病降糖药物根据作用机制不同主要分为9类，该文章在此基础上，增加了几种新的降糖药物类型，进一步将2型糖尿病降糖药物细分为13类，分别为：

　　双胍类

　　磺脲类

　　格列奈类

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　噻唑烷二酮类（TZDs）

　　二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）

　　钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

　　胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

　　速效胰岛素

　　基础胰岛素

　　预混胰岛素

　　非甾体皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）

　　GLP-1R/GIPR双重激动剂（替西帕肽）

　　其中，该研究为了更细致的对各类临床研究进行比较，将胰岛素细分为3种，并增加了非甾体皮质激素受体拮抗剂和GLP-1R/GIPR双重激动剂2种全新的降糖药物，在原来经典的9种分类中延伸出13种降糖药物（图1）。

　　　　（药物治疗按其药物类别进行分组，网络图由药物节点组成，节点的大小与样本大小成正比，连线的粗细与试验次数成正比）

　　各类2型糖尿病治疗药物的利弊

　　越来越多的研究发现非甾体皮质激素受体拮抗剂和GLP-1R/GIPR双重激动剂这两种新型药物可用于治疗2型糖尿病患者，并减少相关并发症的发生。由于相关指南的欠缺，临床医生现在面临的挑战是：是否考虑在2型糖尿病治疗方案中添加非奈利酮和替西帕肽？

　　该研究分析了816项临床试验，涉及471038名患者，共同评估了13种不同的药物类别并与标准治疗方法进行比较，结果发现不同类型的降糖药物有以下获益：

　　二甲双胍可能降低全因死亡率和非致命性心肌梗死

　　SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在减少心血管死亡、非致命性心肌梗死、心力衰竭住院和终末期肾病方面的益处

　　非奈利酮可能会减少心力衰竭和终末期肾病的入院率，并能减少心血管死亡

　　GLP-1受体激动剂可以减少非致命性中风

　　SGLT-2抑制剂在减少终末期肾病方面优于其他药物

　　GLP-1受体激动剂，可能还有SGLT-2抑制剂和替西帕肽可以改善生活质量

　　替西帕肽可能是所有类型降糖药物中体重下降幅度最大的

　　　　▲各类2型糖尿病药物治疗的益处与危害（图片来源：代谢网）

　　同样的，各类药物可表现为以下不良事件：

　　使用SGLT-2抑制剂的生殖器感染

　　使用替西帕肽和GLP-1受体激动剂的严重胃肠道不良反应

　　使用非奈利酮导致入院的高钾血症

　　基础胰岛素和噻唑烷二酮类可能导致体重明显增加

　　磺酰脲类药物可能增加全因死亡率

　　添加噻唑烷二酮类药物可能增加因心力衰竭住院的人数

　　值得一提的是，SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非奈利酮在2型糖尿病患者中的绝对获益不同，取决于心血管和肾脏病的基线风险

　　总之，该网络荟萃分析通过增加非奈那酮和替西帕肽对于2型糖尿病治疗的最新证据，并权衡了各类降糖药物的利弊，进一步证实了SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在减少心血管和肾脏不良预后和死亡方面的实质性益处。这些发现为未来2型糖尿病的临床实践指南中引入最前沿的更新、临床医生为患者制定个体化药物治疗方案提供实用性的指导。

　　参考资料

　　[1] Shi Q, Nong K, Vandvik PO, et al. Benefits and harms of drug treatment for type 2?diabetes: systematic review and network?meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023 Apr 6;381:e074068. doi: 10.1136/bmj-2022-074068. PMID: 37024129; PMCID: PMC10077111.

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