12393医保咨询热点关注（第一期发布）

　　“风雨兼程 医保同行”，为让参保群众更好了解掌握医保政策，徐州市医保局12393医保服务热线就近期咨询热点问题进行梳理，并统一答复，请广大参保群众关注了解！

　　职工医保待遇

　　01、职工医保普通门诊哪些能报销？能报销多少?

　　答：

　　

　　在定点医疗机构购买甲乙类药品和发生的甲乙类诊疗项目，可以使用个人账户、累计起付线，享受门诊统筹待遇；其中，未定级定点医疗机构只能使用个人账户、累计起付线，不能享受统筹待遇。

　　在A级、B级定点药店购买甲乙类药品，可以使用个人账户、累计起付线，享受门诊统筹待遇；

　　在C级定点药店购买甲乙类药品，可以使用个人账户、累计起付线，但不能享受门诊统筹待遇。

　　

　　“徐州医保”微信公众号实时更新定点药店信息，敬请关注。

　　02、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少？

　　答：医保基金支付符合医保政策范围内的住院费用，实行起付标准和政策范围内医疗费用最高支付限额的管理办法。即：每次的住院费用先减去自费费用（医保目录外的医疗费用）和先行自付部分（乙类），再减掉起付标准，然后按规定比例报销。

　　（1）在职职工市内住院治疗的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构及社区卫生服务机构200元。

　　（2）一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减 100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。

　　（3）退休人员按以上标准的50％执行。

　　03、职工医保住院报销比例是多少？

　　答：在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，起付标准以上、政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例见下表。

　　

　　04、职工医保年度最高支付限额是多少？

　　答：同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为40万元。

　　居民医保待遇

　　01、城乡居民医保普通门诊哪些能报销？能报销多少？

　　答：城乡居民医保门诊统筹基金主要支付在基层医疗机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用（含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外）。

　　在基层医疗机构发生的门诊费用，实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元，统筹基金支付比例为50%。

　　一个统筹年度门诊政策范围内医疗费用最高支付限额为1200元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额为1800元。

　　02、城乡居民医保住院起付标准（即门槛费）是多少？最高报销上限是多少？

　　答：首次起付标准：三级医疗机构1500元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构300元。同一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元。最低支付标准：三级医疗机构1100元，二级医疗机构300元，一级医疗机构100元。

　　享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》《困难职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员（持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人）按以上标准的50%执行。

　　同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为25万元。

　　03、城乡居民住院报销比例是多少？

　　答：起付标准以上、政策范围内费用按以下比例报销