使定向生真正成为扎根农村的全科医生、农村居民的“健康守门人”

　　2010年，国家发展改革委等部门发布《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，启动实施了农村订单定向医学生（以下简称“定向生”）免费培养工作，为基层培养全科医学人才。

　　定向生政策有三个特点：福利性，定向生在录取和培养环节享受了国家特殊福利；公共性，国家通过公共财政培养定向生，定向生毕业后须到定点医疗机构完成公共服务义务，彰显政策为公众利益服务的价值导向；

　　

　　时代性，定向生政策是基于城乡卫生人才资源分布不均的特殊历史时期的产物，当城乡卫生人才资源达到优质均衡状态，这一政策会面临转型或取缔。从各地实践来看，定向生享受了国家招生优惠政策并签订了定向就业协议，但在就业过程中普遍存在违约现象，部分定向生在就业前就有毁约倾向。

　　因此，亟需培育和强化定向生契约精神，提高定向生服务农村的履约率，不仅要将契约精神作为定向生服务农村的内生动力，更要将契约精神外化为定向生的行为准则和职业操守，使定向生真正成为扎根农村的全科医生、农村居民的“健康守门人”，这也是实施乡村振兴战略和推进“健康中国2030”的题中之义。

　　“契约精神”一词源于商品经济社会，以法律自治的身份规范公民民事经济活动行为，后被引入到社会政治领域，其指涉的自由、平等、守信等精神，与法治中的诚实守信、公平正义、民主法治等价值取向具有内在契合性。

　　这项政策凸显了人性化的管理导向，标志着定向生管理政策的权威性和人性化走向融合。契约精神是现代法治社会的基本特征，随着全面依法治国战略的深入推进，促进定向生契约精神的回归是提升定向生政策绩效的必然之举。

　　从现实来看，定向生的履约情况并不乐观，各地普遍存在毕业就违

　　

　　约并拒绝接受分配的情况。有调查显示，58.64%的定向生出现过违约念头；甘肃省2015—2019年定向生违约名单显示，251名定向生未能履行服务基层6年的义务，不仅被收回培养费、追缴违约金，其不诚信行为也被记入个人档案。

　　以上表明，定向生违反协议或产生违约倾向并非个别现象，主要表现在三个方面。一是契约意识淡薄。定向生内心并未真正接纳“农村”，缺乏服务农村的职业使命感和责任感，缺乏履行契约义务的主体意识。大多数定向生将法定服务期视为不得已而为之的无奈之举，希望早日结束法定服务期限，并不希望扎根农村。

　　这些来自农村家庭的定向生经过大学生活体验后，更愿意留在繁华的都市工作生活，对本该履约的农村医疗单位兴趣越来越小，契约意识也越来越淡薄。职业认同度低。

　　一些定向生并不认同“乡村医生”的职业身份，即使没有违约，愿意留在基层，部分原因是其执业医师资格证只能在农村地区使用，违约成本太大。这种“被迫”履约也是契约精神不足的表征，一旦他们有足够能力偿付违约金，就可能将契约精神抛之脑后。

　　

　　自愿服务信念不坚定。完成6年服务期就离开农村并非定向生政策初衷，而是期望通过政策引导，留下一批能够长期在农村服务的“健康守门人”，建设好农村卫生人才梯队。

　　然而，定向生自身并没有坚定自愿服务农村的信念，即便是农村生源的学生也不愿意回到农村，而是希望通过努力，获得在城市拥有更好发展的机会与平台。定向生生源以农村为主，这些依靠国家特殊政策进入高等医学院校深造的学生，一旦缺乏契约精神，很难产生长期在农村从医的执着信念。

　　定向生契约精神的背离契约精神凸显了行为主体的价值取向，并内隐于定向生的价值系统中，对其行为选择起着至关重要的作用。从应然逻辑来看，定向生既然自愿选择了报考，并享受了国家公共福利政策，理应自觉履行相应义务。但在现实中，定向生契约精神的背离非常普遍，原因引人深思。

　　招生阶段，政策宣传不到位定向生招生政策规定了定向生享有的权利和应负的义务。然而，高考生在填报志愿时对定向生政策不甚了解，更关注眼前利益，较多考量定向生招生的降分优惠和就读期间“两免一补”等政策福利，对毕业后的履约义务关注不够。

　　由于定向生填报志愿属于提前批次，且录取分数大多低于普通录取分，有的省份本科医学院校定向生未录满时甚至可以低于二本线补录，因此很多学生填报定向生只是为了圆梦大学，对是否真正愿意服务基层并没有深度思考。

　　

　　另外，早期政策对违约行为的处罚力度不够，违约成本过低，给试图钻政策漏洞的个别定向生提供了“毕业就违约”的机会。

　　培养阶段，未深化契约精神与法治观念的结合在定向生培养过程中，医学院校缺乏对定向生契约精神和法治观念的教育。

　　在课程设置上没有针对契约精神的案例课程。高校定向生课程教学几乎和普通医学生的课程一致，有的学校只是多了全科医生的相关课程。对定向生违反契约责任的惩处、个人诚信记录、法治守约等方面的案例教学比较缺乏，对服务农村的优秀定向生先进事例缺少宣传，不足以引导定向生产生契约精神以及对践行契约精神的敬畏心。

　　医学院校尚未构建起大学生契约精神的评判体系，未将诚信纳入医学生毕业评优评奖中，也未对违约行为进行惩罚。

　　就业阶段，未内化契约精神，违约风险增加由于在定向生培养阶段缺少规则意识教育，契约精神更无从谈起，随着逐步进入临床教学和规培教育阶段，定向生契约意识被各种诱惑蚕食，报考时最初的使命感与责任感逐渐消失，很难将契约精神内化为自己的行为准则。

　　

　　同时，定向生由于入学成绩偏低，或者家庭收入较低等原因，一些学生有自卑感，对未来职业感到迷茫，对履行定向生协议缺乏主观意愿。

　　限制个人发展、自感社会地位卑微和工作不具挑战性等因素，会增加违约风险。乡镇卫生院主要面对的是常见病、慢性病等，稍微棘手一点的病症会转到上级医院去处理。对优秀定向生而言，认为在基层工作限制其施展才华，自认为处在医疗服务“鄙视链”的底端，这些因素强化了定向生的违约动机。

　　在招生阶段，做好政策宣传和解读，在源头上选拔愿意长期到基层服务的定向生。各地教育部门、医学院校等在面向高中生进行招生宣传时，要强调政策的契约规则，解读好定向生免费培养是权责对等，

　　要履行契约义务的，激发青年学生的志愿精神和报国情怀，鼓励他们投身到农村医疗卫生事业中，减少志愿填报的投机性和功利性，选拔真正自愿服务农村的学生，把好生源的第一道关。在培养阶段，强化定向生规则意识，发挥契约精神的价值引领作用。

　　

　　传统的思想政治教育课对定向生契约意识的强化远远不够，应辅以契约精神学术讲座、“开学第一课”、典型案例教学、邀请已就业的定向生回校宣讲等渠道,强化契约教育，将契约意识深植于定向生的血脉之中，强化契约精神在定向生思想上的价值引领。

　　要针对定向生编写积极履约、故意违约的教学手册，发挥辅导员在定向生契约意识培育中的重要作用，构建以契约精神为评判标准的奖惩机制，量化和细化评价指标，加强学生对契约精神的敬畏心。

　　在就业阶段，做好定向生就业指导。与生源地卫生健康委建立沟通协作机制，定向生规培结束后，由规培单位举办定向生上岗仪式，激发其职业使命感。

　　农村医疗卫生单位要把契约精神纳入医德教育体系，为新上岗定向生安排医德高尚的指导老师，使定向生近距离感受基层医疗卫生人员的奉献精神，全方位提高定向生的综合素质。落实薪酬和社会保障等相关待遇，确保履约实效一要落实定向生的薪酬待遇。

　　

　　经济待遇是提高定向生服务意愿的重要激励因素。我国各地医疗卫生系统的发展不均衡，薪酬分配差距很大，有的地方收入很低。对此，要按照定向生就业协议，严格落实定向生薪酬待遇政策，纳入县级财政专项计划，有条件的县市可发放一定政策补贴，为定向生减少后顾之忧。

　　给予定向生履约期考研的政策支持。不能考研是定向生违约的主要原因之一。

　　对此，《山东省医学生公费教育实施办法》提出，公费医学生在愿意继续履约并经过相关部门同意后可报考全日制研究生继续深造。这项政策极具人性化，无疑为定向生的职业发展创造了更多可能性，政策具有推广价值。三要加大对农村医疗卫生单位的投入。

　　通过医联体、医共体等形式促进优质医疗资源下沉，并不断改善农村医疗卫生单位的硬件条件，有助于提高农村居民对基层医疗卫生水平的认可度和满意度，使定向生有便利的工作条件和更强的职业价值感，为定向生安心服务农村提供强有力的社会心理支持。

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