分离障碍的诊断与治疗⑤

　　原创 师建国 心声经典

　　1、概述

　　2、发病原因

　　3、发病机制

　　4、主要临床表现

　　5、治疗原则

　　6、分离性障碍的ICD-10与DSM-5的分类

　　7、分离性神经症状障碍

　　8、分离遗忘症

　　9、分离性身份障碍

　　10、人格解体-现实解体障碍

　　11、其他分离障碍

　　5、分离障碍的治疗原则

　　分离障碍临床表现多样，但急性发作通常与一定的心理社会因素有关，病程的持续可能与持续存在的强化因素相关，病程多迁延则可能与患者的“继发获益"有关；有时，在不同的疾病阶段，患者可伴随不同的精神症状，这些精神症状可能使分离障碍的主要症状复杂化,同时也使治疗复杂化。分离症状的治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体心理治疗等，抑郁、焦虑等精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。因此，在疾病的不同阶段要制订不同的治疗计划。

　　（1）治疗原则

　　①对患者的症状要积极关注,在整个治疗过程中给予支持性心理治疗。

　　②寻找诱发、维持、强化患者症状的心理社会因素,并在治疗过程中将心理社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力。

　　③医护人员与患者家属应形成医疗联盟，达成共识，共同帮助患者在治疗过程中获得成长。

　　④早期治疗 早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要，应予以强调。初次发病者，合理的解释，说明症状与心因和个性特征的联系，配合理疗和语言暗示，往往可取得良好的效果。病程已数周，有反复发作倾向者，宜根据病情，制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治疗计划。不宜匆忙、草率采取简单的语言暗示。尽管暗示疗法当时有效，但以后容易复发，或出现新的症状，取代原来的症状。

　　⑤避免反复检查 需要注意的是，在诊断基本明确以后，应尽可能避免反复检查，过多的、不必要的检查往往会使病情进一步复杂化。在询问病史或进行检查的过程中，不恰当的提示，可使患者出现一些新的症状和体征。

　　⑥避免不良暗示 在接触患者和治疗过程中应避免环境中的不良暗示。过多的人围观、对症状过分关注，对患者病情发展表现出强烈的紧张不安，都会使患者寻求注意的倾向增强，从而使病情恶化。

　　（2）心理治疗

　　①解释性心理治疗：主要目的在于引导患者正确认识和对待致病的精神因素，认识疾病的性质，帮助患者分析个性存在的缺陷，以及克服个性缺陷的途径和方法。适用于除癔症性精神病发病期之外的各种类型。

　　A.使患者及其家属同事对该病的本质有个正确的认识，告之分离障碍是完全可以治愈的以消除其种种疑虑便于更好地配合治疗。

　　B.引导患者认识精神和性格因素与发病和治疗的关系，给予其安慰和鼓励，帮助他们合理安排生活及工作，调整环境，去除精神刺激，积极主动地克服性格方面的缺陷。

　　C.给予患者尽情疏泄的机会，适时地劝导他们用理智的态度处理所面临的一切而不要过分感情用事。

　　D.同时医生还应教给患者亲属在患者分离障碍发作时及发作前后应怎样做，比如对待患者的态度上不要惊慌失措，过分关注或讨好迁就。首先应全面客观地向医生介绍病史，在实施治疗方案时亲属应放心地离开治疗现场，给治疗创造一个安静宽松的环境。症状好转时亲属应配合医生继续鼓励或暗示病人等。家属如能配合医生这样做将对改善症状、巩固治疗、避免复发起到重要作用。

　　②暗示治疗：

　　首先，催眠诱导的结构很简单，可能激发分离现象，这也为改变或停止分离症状提供了可能。其次，催眠可以促进我们接触分离人格。一种方法是催眠患者，采用退行来帮助患者重新回到表现出不同人格状态的时光；或者，进入催眠状态可能会“唤醒”不同的身份或人格状态。可以教授患者一些简单的自我催眠练习，以控制分离过程。

　　心理暗示是消除癔症症状尤其是转换症状的有效方法。在施行暗示治疗时应注意以下问题

　　A.治疗环境要安静以消除环境对病人的各种不良影响，一切无关人员均应离开治疗现场，避免由于家属或周围人的惊慌态度或过分关注而使症状加重，给治疗带来困难。

　　B.医生在接触病人并做全面检查的过程中态度应热情、沉着、自信，要对治疗充满信心。建立起良好的医患关系，使病人产生信任感。实践证明病人对医生的信赖程度往往是决定暗示治疗成败的关键。

　　C.在言语暗示的同时应针对症状采取其他相应措施，如吸氧、针刺、给予注射用水或维生素C针剂肌内注射、静脉推注钙剂及电针治疗等。

　　③认知-行为方法

　　主要是采取循序渐进逐步强化的方法对患者进行功能训练适用于暗示治疗无效肢体或言语有功能障碍的慢性病例。Fine总结了对分离障碍进行治疗的战术整合模型。这包括了结构化的、以认知-行为为基础的治疗，它可以减轻症状，将人格和（或）自我状态整合到意识的主流中。这种方法在控制创伤后症状和分离症状方面显示了优越性，具有协作性和探索性，传达出不断为患者赋权的思想。另外，认知分析治疗（CAT）和辩证行为治疗（DBT）都很有效。

　　④.家庭治疗

　　当患者家庭关系因疾病受到影响或治疗需要家庭成员配合时宜采用这一治疗方法以改善患者的治疗环境取得家庭的支持。

　　对主要养育者进行的工作包括对分离障碍的教育，父母可以促进治疗的具体策略，促使家庭全面接纳孩子的家庭治疗，纠正诱发分离障碍的互动模式，帮助父母处理对创伤事件的内疚或否认，处理安全感和背叛感以建立信任感，以及直接对父母进行建议或训练，这对儿童的治疗很有益处。

　　在教育父母方面，要改变家庭对“转换自我（alter egos）”的字面理解，把它们与孩子本身分开来看，同时向其解释创伤后的儿童如何发展出分离症状。要教育家长鼓励儿童直接表达想法和感情，避免他们采用失调的分离方式。治疗师也可以帮助家庭成员识别强化症状维持的因素，比如在面对儿童退行时的宠溺或过度惩罚。对于原生家庭的儿童而言，他们经历了虐待或者无意中暴露于创伤事件，承认创伤的存在并对缺乏保护进行道歉才是进行家庭治疗的第一步。Dyad关于父母和儿童的研究对帮助治疗师理解家庭中发生的细微负性动力有着重要价值。

　　（3）精神药理学

　　迄今为止，没有确切证据表明任何种类的药物对DID患者的分离过程有直接的效果。抗抑郁药物是治疗DID最有效的精神类药物。这类患者经常伴有轻抑郁症或重症抑郁症，当出现这些障碍时，尤其是出现躯体表现和自杀意念时，抗抑郁药物很有效。抗抑郁药物仅限于治疗有严重抑郁表现的DID患者。用药依从性对这些患者来说可能是个问题，因为

　　分离的人格状态可能会干扰服药，患者会“隐藏”、贮存药片，因此很可能过量服药。

　　癔症不治会怎么样？ 视频来源：好看视频 @百姓云健康 名医访谈

　　参考文献

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　　23.邓明昱 【变态心理学专业进修班课程】第十讲 分离障碍

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