江西省医疗保障局曝光2023年第一批违法违规典型案件

　　一、景德镇市中医医院违法违规使用医保基金案

　　2021年10月，景德镇市医疗保障局根据省飞行检查组移交线索进一步调查，景德镇市中医医院存在降低入院标准、过度诊疗、分解项目收费等违规行为，涉及医保基金2431446.11元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》和《景德镇市定点医疗机构医保服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规医保基金2431446.11元，并处行政处罚392667元；2.约谈该院相关负责人并责令立即整改，列入重点监督名单。目前损失的医保基金2431446.11元已全部追回，行政罚款392667元已全部上缴。

　　二、吉安市第一人民医院违法违规使用医保基金案

　　2021年8月，吉州区医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，吉安市第一人民医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过医疗保障信息平台查询医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现存在超标准收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗或提供其他不必要的医药服务、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规行为。涉及违法违规使用医保基金1101292.92元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，当地医保部门处理结果如下：1.责令退回违法违规使用的医保基金；2.对违法违规行为处罚款1101292.92元；3.责令限期整改。目前，损失的医保基金1101292.92元已全部追回，罚款1101292.92元已全部上缴。

　　三、赣州市崇义县扬眉镇小姑村卫生计生服务室违法违规使用医保基金案

　　2021年12月，赣州市医疗保障局崇义分局在日常稽核中发现，崇义县扬眉镇小姑村卫生计生服务室涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过对该卫生室门诊医保结算信息进行数据分析、现场检查、查看处方等方式调查核实，发现该卫生室存在虚假就医购药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金40501.87元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金，并将此案线索移送至当地公安部门处理。目前，造成损失的医保基金40501.87元已全部追回，当地人民法院判处该卫生室负责人有期徒刑十个月，并处罚金人民币8000元。

　　四、鹰潭市贵溪仁慈医院违法违规使用医保基金案

　　2022年3月，贵溪市医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，贵溪仁慈医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过电话访问已出院人员核实实际住院情况、抽查病历、核对在院病人、抽查部分药械进销存等方式进行现场检查，发现该院存在违反诊疗规范过度检查、造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金25021.8元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金；2.对院违法违规行为处罚款37532.7元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金25021.8元已全部追回，罚款37532.7元已全部上缴。

　　五、鹰潭市贵溪中西医结合医院违法违规使用医保基金案

　　2022年3月，贵溪市医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，贵溪中西医结合医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过电话访问已出院人员核实实际住院情况、抽查病历、核对在院病人、抽查部分药械进销存等方式进行现场检查，发现该院存在违反诊疗规范过度检查、造成医保基金损失的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金29592元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金；2.对该院违法违规行为处罚款44388元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金29592元已全部追回，罚款44388元已全部上缴。

　　六、萍乡市上栗栗江医院违法违规使用医保基金案

　　2022年6月，萍乡市医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，上栗栗江医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过对该医院医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该医院存在违反诊疗规范、过度诊疗等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金602469.54元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违法违规使用的医保基金；2.对该医院违法违规行为处罚款602469.54元；3.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金602469.54元已全部追回，罚款602469.54元已全部上缴。

　　七、萍乡市湘东区中医院违法违规使用医保基金案

　　2022年10月，江西省医疗保障基金飞行检查组在对湘东区中医院开展飞行检查时发现，湘东区中医院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过对该院医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在超标准收费、串换项目、过度诊疗等违规问题，涉及违规金额共计589057.5元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金；2.对该医院违法违规行为处罚款344465.31元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金589057.5元已全部追回，罚款344465.31元已全部上缴。

　　八、萍乡市芦溪县妇幼保健院违法违规使用医保基金案

　　2022年12月，芦溪县医疗保障局在检查中发现，芦溪县妇幼保健院涉嫌违规使用医疗保险基金。执法人员通过调取医保结算信息进行数据分析、现场检查、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在过度检查的违规行为，涉及违规使用医保基金71929.3元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》，当地医保部门处理结果如下:1.责令该医院退回违法违规使用的医保基金；2.对该医院违法违规行为处罚款107893.95元；3.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金71929.3元已全部追回，罚款107893.95元已全部上缴。

　　九、萍乡市莲花县妇幼保健院违法违规使用医保基金案

　　2022年8月，莲花县医疗保障局在检查中发现，莲花县妇幼保健院涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过对该医院医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该医院存在违反诊疗规范、过度诊疗、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规问题，涉及违规金额共计100063元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违法违规使用的医保基金；2.对该医院违法违规行为处罚款100063元；3.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金100063元已全部追回，罚款100063元已全部上缴。

　　来源：省医疗保障局