王锡山教授对话基层，详谈结直肠癌手术疑难及发展趋势丨肿瘤防治宣传周

　　4 月 15 ~ 21 日是每年一届的肿瘤防治宣传周。为加强肿瘤规范化诊疗意识，促进各级医院肿瘤诊疗的同质化，在此期间【丁香园肿瘤时间】联合中国抗癌协会（CACA）共同推出「大咖有约，防治同行」线上直播答疑活动，邀请学术大咖与一线医生开展深入对话，直面临床诊疗难题！

　　本期答疑大咖是中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授，两位提问的临床一线医生分别是来自湖州市南浔区人民医院的袁晖医生和来自天津市蓟州区人民医院的刘旭东医生。本专栏将以问答形式整理大咖答疑，看下去，你必有收获！

　　肠癌手术水平仍可不断提升，

　　外科医生必须重视这些要点！

　　刘旭东医生：对于早期结肠癌患者，如内镜下切除后病理发现切缘阳性，或者粘膜下深层浸润，应建议行结肠区段切除，还是标准的结肠癌根治术？

　　王锡山教授：

　　我国相关临床指南，如中国抗癌协会（CACA）指南中对早期结肠癌的切除有明确推荐，对分期为 T1 的患者可行结肠区段切除，但区段切除后如病理检查结果提示存在高危因素，如低分化腺癌、黏液腺癌、浸润深度 > 1000? μm、基底切缘阳性等，则应考虑补充标准结肠癌根治术，术后患者发生转移的概率不足 5%，但这意味着可能仍有大量患者不需接受根治术，因此可考虑对部分 PET-CT 检查提示无转移的患者，仅行 D1 淋巴结清扫，但对多数患者仍需行 D2/D3 淋巴结清扫结肠癌，在手术方式上可考虑微创的经自然腔道取标本手术（NOSES）。

　　对部分肿瘤处于极低位，保肛意愿强烈的患者，如经充分沟通后仍拒绝手术，可考虑行放疗或化疗。

　　基层临床医生需要充分吃透临床指南，把指南知识视为基本要求，提升自身诊疗能力，在临床实践中严格遵循指南推荐，对患者尽量作出最优的治疗抉择。

　　刘旭东医生：对于合并有肝转移的结直肠癌患者，如果原发灶无出血、梗阻或者穿孔等急症手术的情况，如果肝转移灶不能一期切除，是否先切除原发灶目前是有争议的。您对此的观点是什么？先切除原发灶还是先给予化疗等其他治疗方法？

　　王锡山教授：

　　CACA 结直肠癌指南将肠癌肝转移灶分为三种情况，第一种为不可切除的肝转移灶，第二种为潜在可切除转移灶，第三种为可切除转移灶，判定患者肝转移灶是否可切除时，应从三个层面即解剖层面、技术层面和患者状况层面进行全面判断，这就需要临床工作者从大量手术中积累经验。

　　从循证医学证据来看，转移灶可切除患者在一期切除时，同时切除原发灶和肝转移灶的获益最大；潜在可切除患者则有望通过化疗或靶向治疗，将转移灶转化为可切除，但临床实践中的治疗选择需考虑多种因素，如患者经济承受能力、基层医院手术技术水平等，因此要具体问题具体分析，以缓解患者病痛为主要目标，这也能体现临床工作者的人文行医原则，但治疗同时要遵循科学性原则，确保治疗的规范性。

　　刘旭东医生：有一种观点认为，对于进行超低位保肛手术的老年直肠癌患者，远期效果可能并不优于 Hartmann 手术。因为随着年龄的增长，老年患者的肛门功能会减弱，再加上保肛手术的一些缺点（部分患者控便功能差），可能在生活质量上更差。对此您怎么看待？

　　王锡山教授：

　　任何手术都应遵循三大原则，即根治和功能并重、权衡手术的损伤效益比、无菌和无瘤。目前随着结直肠癌手术水平的提升，手术保肛的能力越来越强，但对老年患者即使进行保肛，由于患者肛门功能随年龄衰退，保肛后肛门往往无法保留正常功能，这就只是在解剖层面实现了保肛，而无法实现「根治和功能并重」，是毫无意义的保肛；随着医疗水平的进步，肠造口和妥善护理可能带来更好的效果。

　　具体到术式层面，结直肠癌根治术的术式并无优劣之分，只有适合与不适合的区别，对老年直肠癌患者，Hartmann 手术可能比超低位保肛手术更为合适，但也需要具体情况具体分析。

　　刘旭东医生：现在机器人手术在一些大的三甲医院越来越普及，随着仪器的国产化，相关费用会呈降低趋势，您对区县级医院在将来开展机器人手术怎么看？机器人手术会不会像腹腔镜手术一样，最终被大多数外科医生所掌握？

　　王锡山教授：

　　多年前肿瘤外科医生普遍抵触腹腔镜，但现在我们医院 90%-95% 的手术都是腹腔镜手术，右半结肠联合十二指肠切除等疑难术式也能通过腹腔镜完成，这都依赖于手术量积累带来的技术提升，同样机器人手术其实也只是一种操作平台，随着近年来平台国产化水平的提升，机器人手术的普及必然是大势所趋，也会被大多数医生所掌握。

　　优化肠癌诊断和筛查能力，

　　用更精准的检验检查指导治疗！

　　袁晖医生：结直肠癌高危人群中，有个别人会因为嫌肠道准备麻烦、恐惧采血、担心放射性损害而无意愿行电子结肠镜、血清学肿瘤标记物、影像学等检查。那么对于这样的情况，目前有无其他可选择的用于早期筛查的方法？

　　王锡山教授：

　　按当前的癌症发病率计算，一个 50 万人口的行政区有约 1500 例癌症患者，而结直肠癌只占其中的一部分，要留住患者、发现患者，就需要有效的筛查策略。对结直肠癌而言，肠镜是最直接和最经济的筛查手段，也是筛查“金标准”，但患者接受度较差，因此要尽量开展无痛肠镜检查。在基层进行肠癌筛查，还需要开发多层次手段以满足不同需求，例如筛查试剂盒虽然价格相对高昂，但也有部分人群愿意接受。基层医院还需要构建良好的科室环境、逐步发展科室规模效应、品牌效应，尽量实现把大部分癌症患者留在基层，减轻上级医院的诊疗负担和患者就诊的经济开支，同时针对肠癌高危人群做好筛查的科普宣教，实现精准科普、精准筛查，充分构建基层医生与患者的情感信任。

　　袁晖医生：遗传性非息肉病性结直肠癌家族成员，必须定期进行随访。那么随访从多大年龄开始比较好呢？

　　王锡山教授：

　　对遗传性非息肉病性结直肠癌，首先应关注家族中的先证者，经基因检测确诊首例癌症患者后，以患者确诊的年龄提前 10 岁，开始对家族成员每年一次开展肠镜筛查。

　　袁晖医生：您所在团队开展的结直肠肿瘤根治术标本病理检查项目中，特别强调环周切缘评价，能否与我们分享一下其中的重要意义？

　　王锡山教授：

　　环周切缘主要是针对中低位直肠癌的评价，阳性定义为肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节，到总边缘（直肠系膜筋膜）的距离

　　CACA 指南仍推荐对环周切缘阳性患者进行辅助放化疗，但环周切缘阳性并不意味着患者必然会复发，因此对患者解读结果时切忌夸大，不要造成“手术切除不彻底”的误解。

　　袁晖医生：经自然腔道取标本手术（NOSES）术式是您的团队在 2013 年创立的，今年已经是第 10 个年头了。目前在二级甲等基层医院开展 NOSES 术时，需要注意哪些事项？

　　王锡山教授：

　　NOSES 手术的含金量很高，在我国应用也已非常广泛，目前已开展了 4 万多例，越来越多的科室都参与进来，而且能用于肿瘤之外的多种疾病，如克罗恩病、憩室炎症、家族性腺瘤性息肉病等，极低的手术创伤非常有利于构建患者对医生的信任、构建科室品牌。外科医生需要充分拥抱技术发展趋势、重视技术学习，并且在学术交流中多提出自己面对的问题和苦衷，争取得到更好的解决。

　　小结

　　「大咖有约，防治同行」，外科治疗目前仍是结直肠癌治疗的核心，根据患者情况选择合适的术式，能够带来明确的临床获益，但手术方式、适用人群和技术平台仍在不断优化改进之中，而为了让更多患者有条件接受手术，进一步做好肠癌早筛早诊仍极为关键，而优化筛查策略和收效，必须要从基层医疗机构做起，这是广大临床工作者必须承担的使命。