专家解读：顽固性高血压与难治性高血压的差异｜中国高血压年会 2022

　　难治性高血压由于影响因素众多，管理具有一定的挑战性，是高血压临床治疗的难点。难治性高血压常与顽固性高血压混为一谈，但从定义及用药类别等方面来讲，二者均存在差异。那么顽固性与难治性高血压二者该如何区分？在2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自上海市第一人民医院的戴秋艳教授对“顽固性与难治性高血压差异”进行了讲解。

　　各国指南中的难治性高血压

　　2020 ISH指南中的难治性高血压

　　?在应用了包括利尿剂的至少3种降压药（最大剂量或最大耐受剂量）治疗后，诊室血压仍然＞140/90 mmHg，则可疑为难治性高血压；

　　?应排除假性难治性高血压（血压测量不准确、白大衣效应、依从性差和降压治疗方案选择不佳）和药物导致的高血压；

　　?优化健康行为和生活方式；

　　?在添加第4种降压药物之前，请考虑以利尿剂为基础的治疗方法的改变；

　　?添加低剂量的螺内酯（如果血钾＜4.5 mmol/L，并且估算的肾小球滤过率[eGFR]＞45 ml/min/1.732）；

　　?如果螺内酯禁忌或不耐受，则可选择阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可乐定和β受体阻滞剂替代，或可选择尚未使用的任何可用的降压药；

　　?最佳标准要求情况向具有足够专业知识/资源的专家中心咨询。

　　另外，以下患者应考虑筛查继发性高血压：

　　①高血压发作年龄＜30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征，高血压家族史等）；

　　②难治性高血压者；

　　③血压控制突然恶化的患者；

　　④高血压急症；

　　⑤临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。

　　进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。

　　2018 AHA有关难治性高血压检测评估管理的科学声明

　　?难治性高血压定义为尽管同时使用3种降压药物，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAS，包括血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]）和利尿剂，患者血压仍高于目标值。

　　?所有降压药应给予最大剂量或最大耐受量以及合理的给药频率。尽管在所需药物的数量上是任意的。

　　?使用4种以上降压药的患者血压可达到目标值，称为可控的难治性高血压。因此，难治性高血压包括可控和不可控两类，取决于使用降压药物的数量。

　　2018 中国高血压指南中有关难治性高血压

　　难治性高血压的定义：

　　在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。

　　?推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

　　难治性高血压的原因筛查：

　　?确定患者是否属于难治性高血压，常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。

　　?要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：

　　①较常见的原因是患者治疗依从性差，未坚持服药；

　　②降压药物选择使用不当，如药物组合不合理、使用药物剂量不足；

　　③应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；

　　④其他影响因素包括不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全），或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因；

　　⑤排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。

　　顽固性高血压与难治性高血压是否等同

　　定义

　　顽固性高血压为“Refractory Hypertension”，而难治性高血压为“Resistant Hypertension”是指治疗抵抗的高血压。

　　近期发表的题为“An Update on Refractory Hypertension（顽固性高血压的最新进展）”综述中，

　　?难治性高血压（Resistant Hypertension，RHTN）定义为尽管使用了≥3种不同类别的药物，通常为CCB、ACEI或ARB和利尿剂，但仍无法控制的高血压。

　　?顽固性高血压（Refractory Hypertension，RfHTN）定义为尽管使用≥5种、以最大或最大耐受剂量的不同级别的降压药，包括长效噻嗪类利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），仍未控制的高血压。

　　

　　病理生理机制

　　?难治性高血压被归因于血管内液体量增加，但最近的研究证据表明，血管内液体量增加并不是顽固性高血压的主要病理生理机制。

　　?顽固性高血压患者的24小时尿去甲肾上腺素水平高于难治性高血压患者，顽固性高血压患者的日间和夜间心率较高，心率变异性较低。这些发现表明交感神经活动增加是顽固性高血压的潜在病理生理机制。

　　?胸阻抗心电图还显示顽固性高血压患者的全身血管阻力较高，进一步支持交感神经活动增加作为潜在的顽固性高血压病理生理机制。

　　另外，根据NHANES研究人群高血压表型特征发现：

　　?难治性高血压患者的醛固酮水平经常升高，原发性醛固酮增多症占比较多，患病率很高（20%-30%）。

　　?顽固型高血压患者根据定义接受了利尿剂和螺内酯治疗，因此患者原发性醛固酮增多症的患病率较低，而慢性肾脏疾病的约占64%。

　　诊断与评估

　　诊断及评估流程

　　（1）确定达到难治性高血压的标准：

　　联合使用3种或以上不同类型的降压药物，通常包括长效CCB、ACEI或ARB和利尿剂，且每种药物均达到最大耐受剂量的情况下，规律服药1个月以上血压仍不达标。

　　（2）排除假性难治性高血压：明确降压治疗依从性；24小时动态血压监测或家庭血压监测排除白大衣高血压。

　　（3）评估继发性高血压：

　　国内外指南中建议通过病史和体格检查中收集线索来初步筛查继发性高血压。原因包括原发性醛固酮增多症、肾实质疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症/减退症、甲状旁腺功能亢进症、单基因突变高血压、肢端肥大症、分泌肾素瘤、真性红细胞增多症。

　　（4）评估靶器官损伤：①眼：眼底高血压改变；②心脏：心肌肥厚、心腔扩大、舒张收缩功能下降；③肾脏：蛋白尿、血肌酐、肾小球滤过率；④外周动脉：管壁增厚僵硬等。

　　心血管危险因素：

　　?超过50%的高血压患者合并有其他心血管危险因素。

　　?最常见的危险因素：糖尿病、血脂异常、超重-肥胖、高尿酸血症和代谢综合征，以及不健康生活方式，如吸烟、高酒精摄入、久坐。

　　?所有高血压患者都应进行心血管风险评估。

　　?考虑心血管风险增加：慢性炎症性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、精神疾病、心理社会应激等。

　　血压管理

　　非药物治疗：

　　?选择健康的生活方式，可以预防或延迟高血压的发生，并且能够降低心血管风险。

　　?改善生活方式通常是第一线的降压治疗手段。

　　?改善生活方式也可以加强降压治疗的疗效。

　　2018 AHA指南中难治性高血压的处理原则：

　　?推荐患者转至高血压专业医生处就诊。难治性高血压的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。

　　?提倡进行诊室外血压测量（家庭血压及动态血压），与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。

　　?尽量消除影响因素。主要包括肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。

　　?调整降压联合方案。首先检查多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

　　?效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药。可选择醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定），但仍需要采用个体化治疗原则。

　　强调提高治疗依从性：

　　依从性阻碍因素存在于患者层面（例如，合并多种疾病，资源限制，较差的健康素养，缺乏参与治疗决策过程），临床医生层面（例如，复杂的药物方案处方，沟通障碍，未能及时了解药物不良反应，健康计划有多个提供者，临床医生的惰性），医疗保健机构层面（例如，诊所看病时间限制，管理途径有限，缺乏基于团队的方法和医疗信息技术）。因为药物依从性的障碍是复杂多样的，所以在人群水平上提高依从性的解决方案必须是多因素的。

　　器械治疗：

　　?去肾神经术（RDN）；

　　?其他的一些器械降压治疗方法包括压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融，深部脑刺激术、减慢呼吸治疗等，目前正在临床实验探索阶段，期待这些疗法能为难治性高血压患者提供更多治疗选择。