日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度「附质控指标及目标值」

　　日间化疗

　　集中配置化疗药物安全管理制度

　　【三级医院评审迎检必备】

　　

　　导语：《三级医院评审标准（2022年版）》实施细则“2.5.100.3”条要求：建立日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度并落实。《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》第二十七条规定“抗肿瘤药物的调配应当设置专门区域，实行相对集中调配”。为此，杏林职苑编制了《日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度》，包括总则、基本安全管理、安全管理制度与操作规程、质控指标及目标值、监督管理、附则等八部分内容，并附化疗药物集中调配工作流程图。可供医院管理部门参考。

　　一、总则

　　二、部门职责

　　三、化疗药物集中调配基本安全管理

　　（一）人员准入

　　（二）场所设施

　　（三）药品接收

　　（四）药品储存

　　四、化疗药物集中调配工作流程

　　五、化疗药物集中调配安全管理制度与操作规程

　　（一）药师接收日间化疗药物医嘱信息

　　（二）对用药医嘱进行适宜性审核

　　（三）打印输液标签

　　（四）摆药贴签核对

　　（五）加药混合调配

　　（六）成品输液核查与包装

　　（七）发放运送

　　（八）肿瘤科日间化疗病区核对签收

　　六、质控指标及目标值

　　七、监督管理

　　八、附则

　　附件：化疗药物集中调配工作流程图

　　

　　1.目的

　　为了规范日间化疗集中配置化疗药物管理，确保成品输液质量，保障患者合理用药，防止调配操作的药学人员职业暴露和污染环境，根据《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行）》《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》等法律法规规定，结合我院实际，制定本制度。

　　2.定义

　　（1）日间化疗，是指恶性肿瘤患者白天在医院接受化疗、夜间回家休息的一种新型医疗服务模式。

　　（2）日间化疗集中配置化疗药物，是指药学部门根据肿瘤医师处方或用药医嘱，在静脉用药调配中心（以下简称静配中心）按照相关操作规程集中调配日间化疗所用化疗药物，使其成为可供日间化疗病区直接静脉输注使用的成品输液的过程。

　　3.适用范围

　　适用于静配中心集中配置化疗药物安全管理。

　　

　　1.药事管理与药物治疗学委员会

　　贯彻落实日间化疗相关法律法规规定，负责审定日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度，并对静配中心进行监督检查。

　　2.抗肿瘤药物管理工作组

　　负责抗肿瘤药物临床应用管理，以及日间化疗药物目录的制定及动态调整。

　　3.药学部

　　负责静配中心日常管理。

　　4.医务部

　　负责静配中心医疗质量安全监管。

　　5.信息科

　　负责静配中心信息系统维护，以及相关数据、指标的统计。

　　6.静配中心

　　通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务，为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液。

　　

　　（一）人员准入

　　1.人员资质要求

　　（1）静配中心负责人应当由具有药学专业本科及以上学历、药学专业中级及以上职称、具有药品调剂工作经验和管理能力的药师担任。

　　（2）负责用药医嘱审核的人员应当具有药学专业本科及以上学历、药师及以上职称、具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相关岗位的专业知识培训并考核合格。

　　（3）负责摆药贴签核对、加药混合调配的人员，原则上应当具有药士及以上职称。

　　（4）负责成品输液核查的人员，应当具有药师及以上职称，不得由非药学专业技术人员从事此项工作。

　　2.人员培训要求

　　（1）从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员，均应当经岗位专业知识和技术操作规范培训并考核合格。

　　（2）加药混合调配的人员还应接受化疗药品特点、负压调配技术与调配实践技能培训。

　　3.人员健康要求

　　（1）怀孕和哺乳期妇女工作人员应暂停化疗药品混合调配岗位工作。

　　（2）患有传染性疾病或者其他可能污染药品的疾病、或患有精神性疾病等工作人员不得安排从事药品调配工作。

　　（3）从事与静脉用药集中调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。

　　

　　（二）场所设施

　　1.静配中心

　　静配中心设备设施应符合《静脉用药调配中心建设与管理指南(试行）》有关规定。

　　2.化疗药品调配设施

　　（1）化疗药品混合调配应与抗生素调配操作隔开，设置独立单元的调配操作间。

　　（2）化疗药品混合调配应选用II级A2型生物安全柜。

　　（三）药品接收

　　1.运送化疗药品包装及小包装应使用专用周转容器，并有化疗药品警示标识。

　　2.如有破损，按化疗药品溢出应急预案处置。应妥善包装，再放置于专用周转容器中退还库房，并做好记录。

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