CHESS月评（23年04月·第六十八期）

　　各位专家同道好，本期CHESS月评（第六十八期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域5篇文献（诊断监测3篇，多学科治疗2篇）。本期特邀月评专家：首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心孟繁坤教授、上海市公共卫生临床中心介入科袁敏教授、郑州大学第一附属医院感染性疾病科曾庆磊教授。

　　

　　

　　1.卡维地洛作为肝硬化门静脉高压患者的新型非选择性β受体阻滞剂

　　Turco L, Reiberger T, Vitale G, et al. Carvedilol as the new non-selective beta-blocker of choice in patients with cirrhosis and portal hypertension. Liver Int 2023.

　　门静脉高压（PH）是肝硬化患者最常见的并发症，也是肝功能失代偿的主要驱动因素。代偿期肝硬化患者PH治疗的首要目标是降低肝脏失代偿的风险（即腹水、静脉曲张出血和/或肝性脑病的发展）。在失代偿的患者中，PH的治疗旨在避免进一步失代偿（即复发/难治性腹水、静脉曲张再出血、复发性脑病、自发性细菌性腹膜炎或肝肾综合征）和提高生存率。卡维地洛是一种非选择性β受体阻滞剂（NSBB），作用于高动力循环/内脏血管舒张和肝内阻力升高。在治疗肝硬化PH方面，它比传统NSBB表现出更好的疗效，因此，可能是治疗临床显著性门静脉高压的首选NSBB。其治疗PH的目标剂量应为12.5 mg/d。

　　目前，在静脉曲张出血的一级预防中，卡维地洛已被证明比内镜下静脉曲张套扎（EVL）更有效。在代偿期肝硬化患者中，卡维地洛比普萘洛尔获得了更有效的血流动力学反应，从而降低肝脏失代偿的风险。在二级预防中，EVL联合卡维地洛比普萘洛尔更能防止再出血和非出血的进一步失代偿。在腹水和静脉曲张患者中，只要不出现全身血流动力学损害或肾功能障碍，卡维地洛是合适的维持动脉血压的安全替代品，并可提高生存率。详细综述内容见近日出版的Liver Int杂志。

　　简评丨曾庆磊

　　郑州大学第一附属医院感染性疾病科

　　肝静脉压力梯度（HVPG）≥10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压（CSPH）的金标准，CSPH意味着患者存在进展为临床失代偿的风险。本综述中列举了大量研究表明卡维地洛降低CSPH患者门静脉高压的疗效优于传统的非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）；对于代偿期肝硬化患者，卡维地洛主要通过降低腹水发生的风险来降低肝功能失代偿的风险；对于腹水和胃食管静脉曲张患者，卡维地洛可能会改善患者的生存状态。

　　然而，用于诊断CSPH的HVPG测定是有创检查，故限制了其在临床上的广泛应用。最新的Baveno VII和本综述中均提示肝脏硬度值（LSM）≥25 kPa可作为HVPG≥10 mmHg的替代指标，且在大多数病因中诊断CSPH的特异性和阳性预测值均超过90%。这就产生了一个令人好奇的问题：LSM≥25 kPa能否替代HVPG≥10 mmHg用于“诊断兼指导”CSPH患者应用卡维地洛降低门静脉高压及后续失代偿事件？笔者亦认为在强烈建议所有LSM≥25 kPa的CSPH患者（尤其是无静脉曲张的患者）开始服用卡维地洛或其他NSBBs之前，高质量的循证医学证据需先行。

　　2.脾脏硬度测量在诊断代谢相关脂肪性肝病人群中临床显著性门静脉高压的高准确性

　　Odriozola A, Puente á, Cuadrado A, et al. High accuracy of spleen stiffness measurement in diagnosing clinically significant portal hypertension in metabolic-associated fatty liver disease. Liver Int 2023.

　　当前，应用瞬时弹性成像（VCTE）进行脾脏硬度测量（SSM）并与肝静脉压力梯度（HVPG）进行比较的研究有限，特别是在100 Hz脾脏特定探头方面。近日，来自西班牙桑坦德的Odriozola A等人评估了该新型探头在以代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）为主要病因的代偿期肝硬化患者队列中检测临床显著性门静脉高压（CSPH）的诊断性能，并通过纳入SSM来提高Baveno VII标准对CSPH的诊断性能，相关内容发表在Liver Int杂志上。

　　该项回顾性单中心研究纳入了85例接受HVPG测量和100 Hz探头VCTE测量肝脏硬度（LSM）和脾脏硬度的患者（其中MAFLD 60例，非MAFLD 25例）。通过AUROC分析，确定CSPH存在与否的相关双重标准（排除和纳入）。当阴性预测值（NPV）和阳性预测值（PPV）分别> 90%时，表示诊断算法性能较好。

　　结果显示，SSM显示出与HVPG有较好的相关性（MAFLD：r=0.7，P

　　49.9 kPa，AUC为0.95）。在Baveno VII标准的连续或组合方法中添加这些临界值显著缩小了“灰区”（60% vs. 15%~20%），同时保持了足够的NPV和PPV。

　　因此，该研究结果支持SSM诊断MAFLD患者CSPH的实用性，在Baveno VII标准中添加SSM可提高准确性。

　　

　　简评丨孟繁坤

　　首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心

　　门静脉高压是慢性肝病（CLD）中一种常见的并发症；其主要后果包括静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征和肝性脑病等。门静脉高压的诊断是肝病进展史中的重要标志。目前临床中肝静脉压力梯度（HVPG）测量是确定临床显著性门静脉高压（CSPH）存在的“金标准”方法，其定义为HVPG≥10 mmHg。但受限于其操作难度高、具有侵入性等特点，越来越多的研究致力于寻找非侵入性的替代方法来检测CSPH。

　　瞬时弹性成像测量脾脏硬度（SSM）是一种无创检查， 可用于评估CSPH。本研究首次使用100 Hz探头测量85名肝病患者的SSM，用以评估是否存在CSPH。研究发现在代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者中，SSM在排除/诊断CSPH具有较高的准确性（AUC为0.95）。本研究发现在MAFLD患者中使用SSM诊断CSPH具有较好的实用性，SSM可以作为补充工具改善Baveno VII诊断CSPH的准确性。

　　然而，本研究还存在一些局限性，包括：第一，局限于单中心研究，样本量少，缺少外部验证；第二，患者的选择上存在偏倚；第三，样本中有30%的患者不符合代偿期进展性慢性肝病（cACLD）标准。

　　3.比较经颈静脉肝内门体分流术后门心房和门腔梯度对静脉曲张再出血的预测能力

　　Ma L, Liu Y, Yan Z, et al. Comparing the predictive ability of portoatrial and portocaval gradient after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for variceal rebleeding. J Gastroenterol 2023.

　　测量从门静脉（PV）到下腔静脉（IVC）或到右心房（RA）的压力梯度仍然存在争议。近日，来自我国上海复旦大学的Ma L等人比较了门心房梯度（PAG）和门腔梯度（PCG）对静脉曲张再出血的预测能力，相关内容发表在J Gastroenterol杂志上。

　　该回顾性研究分析了院内行择期经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的285例肝硬化静脉曲张出血患者资料。根据已建立或修改的阈值对各组之间的静脉曲张再出血率进行比较。中位随访时间为30.0个月。

　　结果显示，TIPS后PAG等于（n=115）或大于（n=170）PCG。IVC压力被定义为PAG-PCG差异≥2 mmHg的独立预测因子（P

　　CG：P=0.114和0.001）。亚组分析显示，只有TIPS后下腔静脉压力

　　因此，PAG对静脉曲张出血患者的预测能力有限。应测量PV和下腔静脉之间的门脉压力梯度。

　　

　　简评丨袁敏

　　上海市公共卫生临床中心介入科

　　本研究为一项回顾性研究，对285例接受了一线治疗，但仍有静脉曲张破裂出血的肝硬化患者，行择期TIPS术，术中测量分流前、后右心房（RA）、下腔静脉（IVC）及门静脉（PV）压力，计算其分流前后的门静脉-右心房压力梯度（PAG）及门静脉-下腔静脉压力梯度（PCG），比较两者对静脉曲张再出血的预测能力。发现无论是以12 mmHg作为阈值还是进一步纳入较基线降低50%标准，PCG有更高的预测价值，而PAG的预测价值有限，即使考虑IVCP普遍较RAP高1.4~3 mmHg，将PAG阈值提高至14 mmHg也并没有提高其预测价值，提示PAG缺乏预测能力并非阈值不合适，PAG的预测价值仅在术后低IVCP（

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　　本研究的最大价值在于明确阐明了TIPS术中应当以IVCP为参照得出PCG作为降压阈值，在大多数患者中PAG并无实际参考意义。另外个人认为，在TIPS术中保留规范、全面的测压数据尤为重要，不仅在术中能指导手术终点，也为后续的回顾性临床研究提供了数据支持，进而为进一步的前瞻性研究提供依据。本研究的不足之处：①为回顾性研究；②本组病例肝硬化病因较集中于乙肝病毒感染（占76.8%），因而对于其他原因肝硬化消化道出血的患者是否有普适性需谨慎采纳。

　　4.超声造影检测慢性肝病临床显著性门静脉高压和严重门静脉高压的准确性：一项荟萃分析

　　Duan Y, Dong B, Li S, et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound for detecting clinically significant portal hypertension and severe portal hypertension in chronic liver disease: a meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2023.

　　超声造影（CEUS）可用于检测慢性肝病（CLD）患者临床显著性门静脉高压（CSPH）和严重门静脉高压（SPH）。近日，来自我国安徽医科大学的Duan Y等人的荟萃分析比较了超声造影检测慢性肝病临床显著性门静脉高压和严重门静脉高压的准确性，相关内容发表在Expert Rev Gastroenterol Hepatol杂志上。

　　该荟萃分析纳入了截至2022年10月10日的CLD患者超声造影诊断性能方面的7项研究。采用受试者工作特征曲线（AUROC）下的汇总面积、汇总诊断优势比、总体灵敏度和特异性来评估CEUS检测CSPH和SPH的性能。

　　结果显示，CEUS对CSPH的总灵敏度和特异性分别为92%（95%CI：76%~97%）和78% （95%CI：67%~86%），总AUROC为0.89（95%CI：0.86~0.92）。SPH分别为81%（95%CI：60%~93%）、82%（95%CI：76%~86%）和0.82（95%CI：0.79~0.85）。对3项亚谐波辅助压力估计（SHAPE）研究的亚组分析显示，检测CSPH的诊断性能相似（灵敏度：95%，特异性：74%，AUROC：0.93）。

　　因此，CEUS对CSPH和SPH均有较好的诊断价值。SHAPE技术在未来的CSPH评估中可能发挥更重要的作用。

　　

　　简评丨孟繁坤

　　首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心

　　门静脉高压是肝硬化发展过程中的一个重要节点，预示着肝病最致命的并发症的发生，如静脉曲张出血（VH）、肝性脑病和腹水。门静脉高压的病理学涉及到肝脏结构的变化，导致肝内血流阻力的增加。通过检测肝静脉压力梯度（HVPG），对临床中诊断和检测门静脉高压具有重要的作用。然而，由于HVPG具有侵入性、高操作要求的特点，其应用受到了限制。因此，寻找新的非侵入性检测PH的替代方法十分重要。

　　本研究旨在探讨增强超声（CEUS）在检测慢性肝病（CLD）患者中临床显著门静脉高压（CSPH）和严重门静脉高压（SPH）的诊断准确性。对纳入的7项研究进行了meta分析，发现该方法诊断CSPH的敏感性和特异性分别为92%和78%，SPH的总体敏感性和特异性分别为81%和82%。总的AUROC值分别为0.89和0.82，揭示了CEUS在慢性肝病患者中诊断CSPH和SPH的性能，表明在慢性肝病患者的管理中，CEUS可用于监测PH的严重程度。

　　然而，由于本文纳入的研究有限，因此限制了在每个亚组中更为准确的分析，可以后续纳入更多的研究以增加准确性。此外，由于纳入的研究都是在慢性肝病患者中进行的，这可能会导致结果的偏差，未来可以基于这一点进一步优化。

　　5.预防性经颈静脉肝内门体分流术治疗儿童囊性纤维化相关肝病和门静脉高压：前瞻性长期结果

　　Hermie L, Biervliet SV, Hoorens A, et al. Pre-emptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in pediatric cystic fibrosis-related liver disease and portal hypertension: prospective long-term results. Diagn Interv Radiol 2023.

　　门静脉高压（PHT）及其后遗症是囊性纤维化相关肝病（CFLD）最重要的临床表现。近日，来自比利时根特大学的Hermie L等人评估了预防性经颈静脉肝内门系统分流术（TIPS）在预防儿童CFLD患者PHT相关并发症中的安全性和有效性，相关内容发表在Diagn Interv Radiol杂志上。

　　该项前瞻性单臂研究纳入了2007年至2012年间在单个三级囊性纤维化中心接受预防性TIPS治疗的伴有CFLD、PHT体征和肝功能保留的儿童患者，并评估该方法的长期安全性和临床疗效。

　　结果显示，研究者对7名平均年龄9.2岁（±标准差：2.2）的患者进行了预防性的TIPS。所有患者都成功完成了手术，预估中位通畅期为10.7年［四分位数范围（IQR）：0.5~10.7］。中位随访9年（IQR：8.1~12.9），未见静脉曲张出血。在两名患有晚期PHT和快速进展期肝病的患者中，严重的血小板减少症无法停止。随后的肝移植发现两例患者均为胆汁性肝硬化。其余早期PHT和较轻的门窦血管病患者未出现症状性脾功能亢进，肝功能在随访结束前保持稳定。2013年，在一次严重肝性脑病发作后，纳入行为。

　　因此，在部分囊性纤维化相关PHT患儿中，TIPS是一种可行的治疗方法，可长期保持通畅，避免静脉曲张出血。然而，由于不可避免的肝纤维化、血小板减少和脾肿大进展，预先放置的临床益处似乎很小。

　　

　　简评丨袁敏

　　上海市公共卫生临床中心介入科

　　TIPS治疗门静脉高压及其并发症在成人患者中已经广泛运用，但应用于儿童尚无相关指南或共识参考，加之儿童生长发育带来的不确定性以及儿童门静脉高压的病因和疾病谱与成人有很大差异，因而TIPS治疗儿童门静脉高压的研究和报道远远少于成人。本研究为前瞻性、单臂研究，优先TIPS预防性地用于儿童囊性纤维化相关肝病（CFLD）导致的门静脉高压及其并发症（但这些患儿并未发生出血等不良事件），中位随访时间长达9年，探讨其长期的安全性和有效性，认为在此类患儿中TIPS在技术上是可行的，具有良好的支架长期通畅率，手术可以预防和避免静脉曲张出血等门静脉高压不良事件的发生，但是TIPS并不能阻止或延缓患儿的肝纤维化、脾大、脾亢、血小板减少的进展，因此预防性TIPS对此类患儿的实际临床获益有限。

　　不足之处：①TIPS用于未发生出血、腹水等门静脉高压不良事件的非肝硬化门静脉高压患者是存在争议的，本试验仅仅是一项严格控制条件的、经伦理审核通过的前瞻性、小样本探索性研究；②入组患儿中只有2例为PPG达到17 mmHg的显著性门静脉高压，5例PPG仅为6~10 mmHg的早期门静脉高压，不具有代表性；③样本量小，且没有设常规治疗作为对照组，普遍性意义较小，当然可能和CFLD发病率较低，没有足够的患者基数有关。