临床药师如何找到做科研的“突破口”？一文掌握

　　本文仅供医疗卫生等专业人士参考

　　

　　有时候真的很羡慕，那些既能扎根于临床一线，做好药学服务，又能频频活跃于学术讲坛，侃侃而谈药学科研经历的药师同行。其中不乏中了国家自然科学基金、发了高分文章，拿了各种奖项的「大牛」。

　　难道他们会分身术？他们是如何做到科研和临床两手抓的呢？本文将以肿瘤临床药学为例，看看二者如何相辅相成。

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　　关注临床薄弱点，谁说这样的科研不行

　　肿瘤学科的复杂性不言而喻。临床医生们往往需要在诊断上花费大量精力，并时刻严密关注抗肿瘤治疗方案的进展，如化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗。此外，针对肿瘤或肿瘤治疗并发症的一些肿瘤支持治疗，如疼痛、营养、化疗相关恶心呕吐（CINV）等，往往是医生无暇顾及却又亟需药学支持的领域，也就是「临床薄弱点」。药师在这些领域深耕细作，做好服务的同时，也更容易实现有价值的科研产出。

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　　癌痛药物治疗规范化管理

　　疼痛是一种普遍存在却常被忽视的肿瘤并发症。临床药师参与癌痛控制，可减轻患者疼痛，提高患者生活质量。

　　为了解临床药师在癌痛控制中的作用，谢铮铮等[1]通过开展对癌痛患者的药学监护，发现药物治疗中的问题，从而优化给药方案，进行用药教育。在进行为期 １ 周的药学监护后，比较患者疼痛评分、疼痛缓解程度、生活质量、用药依从性、药品不良反应等方面的改善情况。结果发现，药学监护后，癌痛患者的疼痛评分较干预前有极显著的降低，生活质量、患者用药依从性及不良反应控制情况，均较药学监护前有显著性变化。

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　　肿瘤患者的营养筛查与管理

　　营养不良的癌症患者对感染的抵御力变弱，还可能会降低癌症治疗的效果。开展营养筛查，有助于尽早识别存在营养风险的患者，及时干预，可能改善肿瘤治疗的结局。

　　临床营养药师石迎迎等[2]开展了一项研究，通过将护士和肠外肠内营养专业的临床药师对胃肠外科住院患者营养风险筛查结果进行比较，了解护士对营养风险筛查的认知情况和筛查结果的准确性。两次评估为「背对背」进行，再通过统计学检验一致性。结果发现，采用相同的 NRS2002 营养筛查工具，面向同一批病人，护士筛查结果提示存在营养风险的严重程度明显低于药师筛查（7.7% vs 49.0%）。进而分析原因，提出解决措施主要在于加强对临床护士的营养教育，从而提高住院患者营养风险筛查的准确度，为下一步制定规范化、有针对性的营养培训方案提供依据。

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　　化疗所致恶心呕吐的规范化管理

　　CINV 是化疗常见的不良反应。严重的恶心呕吐不仅导致患者无法继续接受预期的化疗方案，或因改变化疗药物剂量而降低治疗效果，还会导致患者营养缺乏、脱水和电解质失衡。药师参与建设「无呕病房」，减少 CINV 发生，有助于改善患者预后[3]。

　　湖南省肿瘤医院胸部肿瘤内科在创建「无呕病房」之初，刘斌[3]作为临床药师通过参与制定止吐医嘱成套方案的方法参与了无呕病房的创建工作。该方法对于规范医生的用药行为，节省医生的开医嘱时间，减少患者呕吐发生率等具有明显的效果，是对无呕病房创建模式的有益探索。临床医生由于精力有限难以如此细致地把握止吐治疗指南的各个细节，临床药师则可以发挥自己在用药上的独特优势，为医生提供技术支持。同时也为日后药师同行参与无呕病房的创建工作，提供了可借鉴的工作模式。

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　　化疗后骨髓抑制的药学监护

　　骨髓抑制作为常见的化疗剂量限制性毒性，重度骨髓抑制直接影响患者能否接受足量化疗、是否延迟化疗，甚至影响患者的生存率。药师利用熟悉药物的自身优势，通过药学监护，促进合理用药，有助于改善患者预后。

　　临床药师可通过日常工作中的查房，掌握患者的动态变化，及时干预；通过审核病区医嘱，促进合理用药；通过对药物治疗方案的重整，减少药物相互作用所致不良反应；通过对骨髓抑制患者临床资料的归纳总结，分析危险因素，从而进行针对性的预防，防患于未然。

　　上海交通大学附属第一人民医院骨肿瘤科临床药师朱蓓琳等[4]，总结了骨肿瘤患者的临床资料，讨论影响化疗后骨髓抑制的风险因素，建立重度骨髓抑制风险的预测模型。并在重度骨髓抑制组，加入药学监护作为干预因素进行前瞻性对照研究，对照组依照常规诊疗，药师干预组对模型预测高危的患者加强药学监护，做好骨髓抑制的一级预防与二级预防，通过血药浓度监测、及时调整化疗剂量，比较两组患者的骨髓抑制发生情况，建立药学监护模式，探讨其在骨髓抑制预防与治疗中的作用。结果显示，在建立重度骨髓抑制风险预测模型的基础上，减少低风险患者的预防用药，对高风险患者加强药学监护，有效减轻了重度骨髓抑制的程度，缩短了患者的平均住院日，对防范重度不良反应、加强合理用药具有积极的临床意义。

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　　肿瘤患者的抗感染治疗

　　化疗导致肿瘤患者骨髓抑制、黏膜损伤和免疫系统受损，从而增加患者的感染风险，进展至重症可显著延长住院时间，增加医疗支出，甚至死亡。针对复杂的疾病和药物治疗，临床药师会诊成为了临床治疗工作的一部分，也是临床药师工作模式从传统药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。

　　湖南省儿童医院罗芳梅等[5]药师总结儿童血液内科抗感染会诊的案例，发现药师会诊意见的采纳情况与疾病转归情况显著相关，表明预后随着采纳率增加而改善。认为临床药师参与儿童血液内科感染会诊，为制定合理用药方案提供建议，可促进合理用药，改善临床治疗效果。

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　　关注临床兴趣点，谁说这样的科研不硬

　　药物是肿瘤治疗必不可少的武器，经过百余年的发展，肿瘤治疗开启了靶向、免疫治疗的新篇章。其中，各种新型抗肿瘤药物的不断涌现，对临床药师而言，既是挑战，更是机会。药师可借助药学擅长或独有的技术，结合临床感兴趣的药学话题，深入开展基础科研、临床试验/临床研究、药品临床综合评价等研究。

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　　以药学特色技术开展的基础科研

　　近年来, 利用机体免疫系统进行抗肿瘤的免疫疗法受到了广泛关注。然而抑制性肿瘤微环境限制了免疫治疗的效果, 因此克服肿瘤微环境及其中的免疫抑制性细胞的作用成为肿瘤免疫疗法的一大热点。

　　纳米制剂具有重新编程免疫抑制性微环境的巨大潜力, 为免疫治疗提供了有效策略。随着主动靶向性纳米载体技术的不断发展和对药物作用位点研究的不断深入, 具有更精准主动靶向功能的亚细胞器靶向性纳米载体材料也受到越来越多的关注[6]。在开展这类研究时，药学特别是药剂学专业技术具有明显的优势。

　　以纳米胶束为例，当前业内研究热点已从制备走向临床前研究，甚至临床研究。药师可借助药学团队的技术力量，结合肿瘤临床实践中的兴趣点，往往也是当前治疗的攻坚难点，开展基础与临床的合作。

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　　以药物治疗革新切入的临床研究

　　药物治疗是肿瘤治疗的关键一环，不断研发高效、低不良反应的新药是发展肿瘤治疗的前提。随着新的肿瘤治疗药物层出不穷，基于新型抗肿瘤新药的临床试验，是新药从研发到应用不可或缺的重要环节，决定着药物研发的成败[7]。

　　药师参与临床研究，可以从研究设计、实施开展、疗效随访、不良事件评估等多个方面着手，协助并推动临床试验的顺利进行。但前提是临床药师与临床团队已经建立了良好的信任关系，可以展开这样的深入合作。

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　　以循证医学理论推动的药品上市后评价

　　药品上市后评价是针对已上市药品的安全性、有效性、经济性等多个维度，借助文献和真实世界数据，得到对药物更全面客观的评价。

　　如针对费城染色体阳性的儿童急性淋巴细胞白血病，联用络氨酸激酶抑制剂（TKI）可改善治疗结果[8]，包括第一代伊马替尼和第二代达沙替尼和尼洛替尼。其中伊马替尼在我国已获得儿童适应证，且纳入医保报销，而其他两种 TKI 药物尚未获批用于儿童。面对临床决策的纠结，曹旺等[8]从有效性、安全性和经济性三维度，进行药品临床综合评价，为临床用药提供科学依据。

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　　药学服务与科研相辅相成的一般套路

　　上述都是可以开展药学科研的方面，假设回到起初，我们能怎么「白手起家」，从零做起呢？

　　1. 梳理本专科用药，了解现状

　　将抗肿瘤药按病种分类，随方案一起整理。了解当前在用的是什么方案哪些药，业内前沿的新药又有哪些，哪些已经在本科使用过，哪些还没有用过。这些全都做到心中有数。

　　2. 发现用药问题，介入药学服务

　　通过第一步的梳理，发现一些问题，从最容易上手的做起，比如制定化疗方案的致吐等级，对应使用哪些止吐方案，帮临床捋出表格来，一目了然。如果医生接受就迈出了第一步，让医生知道药师可以帮到他们~

　　3. 借助工具优化药学服务流程，get 服务型科研

　　一些管理学、社科学的方法非常适合用作服务型科研，比如医疗失效模式效应分析法（HFMEA）有助于系统梳理用药错误；PDCA 品管圈可用于提升服务质量；结构方程模型可找寻现象背后的原因，等等。借助科学的方法解决药学服务中遇到的问题，是为服务型科研。

　　4. 深化药学服务，转向药学科研

　　随着在临床待的时间越长，与临床的互动更加紧密时，药师也能发现一些药学能解决的问题，比如药代动力学问题、新制剂改良问题、临床试验给药方案设计问题。这些都是药师可以胜任且能更好胜任的工作。勇敢地接过来，做有特色的药学科研。

　　5. 保持与临床的良性互动，长此以往

　　临床药师做科研不能挖到科研点就跑，还能再反过来落脚于服务才好。与临床的合作很微妙，责任与权利谈好一起做，只有达到共赢，才能持久合作。

　　以科研的思维做服务

　　以服务的心态做科研

　　以需求为导向，发现问题，再解决问题。这是服务的基本理念，也是最淳朴的科研逻辑。药学服务与科研并没有绝对的界限，以科研的思维做服务，以服务的心态做科研。成果既可以指导更好的服务，也可以交出亮眼的科研答卷。两全其美，何乐而不为？如同尼克胡哲「人生不设限」，祝药师们的职业生涯也「不设限」哦～

　　专家介绍

　　

　　蔡永广 教授

　　广东省农垦中心医院/湛江肿瘤医院 副院长

　　肿瘤内科主任医师，硕士研究生导师

　　●广东省医师协会肿瘤内科专业委员会副主任委员

　　● 广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会粤西分会副主任委员

　　● 广东省胸部疾病学会呼吸肿瘤全程管理专业委员会副主委

　　● 广州抗癌协会第三届肿瘤复发与转移专业委员会副主任委员

　　● 湛江市肿瘤防治联盟质量控制专委会主任委员

　　● 中华医学生物免疫学会学术委员会委员

　　● 广东省医学会细胞免疫学会委员会学术委员会委员

　　● 广东省胸部肿瘤防治研究会粤西分会常委

　　● 广东省医学会肿瘤学分会第五届委员会青年委员会委员

　　● 广东省医院协会肺癌专业委员会委员

　　● 广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会委员

　　● 广东省抗癌协会大肠癌专业委员会第一届青年委员会委员

　　● 湛江市医学会肿瘤分会第四届专业委员会常委

　　关系披露：

　　为了公开透明的目的，在此披露演讲者可能曾经或现行与礼来中国拥有以下的合作联系，包括但不限于：

　　公司雇员，合同代表方，股东，顾问，研究者，投资者等。

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　　审批编码：PP-ON-CN-1101

　　内容策划：郭青青

　　内容审核：支锦程

　　题图来源：丁香团队设计

　　参考文献：

　　[1] 谢铮铮,翟所迪,孙路路,等. 43例癌痛患者药学监护效果的研究[J]. 中国医院药学杂志,2012,10:799-802.

　　[2] 石迎迎,卞晓洁,陈楠. 157例拟行胃癌手术者营养风险筛查结果分析[J]. 实用医药杂志,2019,04:356-358.

　　[3] 刘斌,杨彬,戴助. 肿瘤化疗止吐医嘱成套方案在无呕病房中的建立与应用[J]. 中国医院药学杂志,2018,10:1119-1121+1130.

　　[4] 朱蓓琳. 骨肿瘤化疗致骨髓抑制的风险因素分析及药学监护模式探索[D].上海交通大学,2020.

　　[5] 罗芳梅,张海霞,彭翠英,等. 临床药师参与儿童血液内科感染的药学会诊实践与分析[J]. 儿科药学杂志,2022,07:10-13.

　　[6] 吴诗洋,常爽,陈晴,等. 肿瘤微环境调节型细胞器靶向递药系统的研究进展[J]. 药学学报,2020:1-24.

　　[7] 石远凯,孙燕. 中国抗肿瘤新药临床试验60年发展历程和主要成果(1960—2020)[J]. 中华肿瘤杂志,2021,06:696-706.

　　[8] 曹旺,尉耘翠,刘璐,等. 达沙替尼治疗儿童费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病的临床综合评价[J]. 中国药物评价,2021,03:183-190.