北海“11·2”事故致7死2伤！事故追责来了

2020 年 11 月 2 日 11 时 45 分许

北海市铁山港（临海）工业区

中石化北海液化天然气有限责任公司

（以下简称北海 LNG 公司）

在实施二期工程项目贫富液

同时装车工程施工时发生火灾事故

事故造成 7 人死亡，2 人重伤

直接经济损失 2029.30 万元

近日

自治区应急管理厅官网公布

《北海液化天然气有限责任公司

"11 · 2" 较大着火事故调查报告》

现将有关信息公布如下：

事故原因

直接原因

事故直接原因是，在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的 LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG 雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

间接原因

事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、" 小业主大承包 " 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

调查报告提到，2020 年 11 月 2 日上午，仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。11 时 44 分 48 秒，赖某某操作 SIS 系统对 0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作，随即 0301-XV-2001 阀门开启，LNG 开始喷射而出。11 时 45 分 00 秒阀门全开。LNG 喷射出后约 10 秒，TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时 TK-02 储罐罐前平台有梁某等 8 人，罐顶有田某 1 人。

调查报告称，该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心 、北海 LNG 公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。

报告还提到，事故信息报送存在问题。事故发生后，北海 LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下，分别于 11 月 2 日 15 时 32 分、17 时 13 分向国家管网集团上报 " 事故造成重伤 3 人、死亡 6 人 " 的信息。在事故救援初期阶段，指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况 15 时 27 分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。

对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施的人员（1 人）

赖晓林，中石化中原石油局天然气技服中心员工，北海 LNG 公司检维修中心仪表操作员，涉嫌重大责任事故罪，被北海市人 民检察院批准逮捕。

（二）有关责任人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职 方面的问题线索及相关材料，已由自治区纪委监委事故责任追究 组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由纪检监察机关提出。

（三）对相关企业的行政处罚建议（共 7 家）

1. 中石化中原石油局天然气技服中心。违反仪表联锁保护系统管理规定。未按规定严格执行仪表联锁审批程序，派驻北海 LNG 公司的仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

2. 北海 LNG 公司。对高风险作业危害分析及安全风险辨识不足，在高风险作业前与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底不全面、不彻底；隐患排查治理不彻底，事发当日，现场施工组织协调混乱；对总承包商违法违规分包行为失察；对仪表操作人员安全教育、安全监管不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。