注册安全工程师考试安全生产事故案例分析：事故的调查取证及原因

一、事故的调查取证

　　事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。

　　(一)现场处理

　　1.事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

　　2.认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

　　3.为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

　　(二)物证搜集

　　1.现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。

　　2.在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

　　3.所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

　　4.对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

　　(三)事故事实材料的搜集

　　1.与事故鉴别、记录有关的材料

　　(1)发生事故的单位、地点、时间;

　　(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;

　　(3)受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况;

　　(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);

　　(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

　　2.事故发生的有关事实

　　(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;

　　(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;

　　(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;

　　(4)关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;

　　(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围;

　　(6)出事前受害人或肇事者的健康状况;

　　(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

　　(四)证人材料搜集

　　事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

　　(五)现场摄影及绘图

　　1.显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2.可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

　　3.事故现场全貌。

　　4.利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。

　　5.必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

　　二、事故的直接原因

　　一、事故原因分析的基本步骤

　　《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。

　　(一)整理和阅读调查材料

　　(二)按以下7项内容进行分析

　　1.受伤部位;

　　2.受伤性质;

　　3.起因物;

　　4.致害物;

　　5.伤害方式;

　　6.不安全状态;

　　7.不安全行为。

　　(三)确定事故的直接原因

　　(四)确定事故的间接原因

　　(五)确定事故责任者

　　二、直接原因分析

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

　　1.机械、物质或环境的不安全状态

　　1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　(1)无防护。包括：无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

　　(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

　　2)设备、设施、工具、附件有缺陷

　　(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

　　(2)强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

　　(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

　　(4)维修、调整不良。包括：设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

　　3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)无个人防护用品、用具。

　　(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4)生产(施工)场地环境不良

　　(1)照明光线不良。包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

　　(2)通风不良。包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

　　(3)作业场所狭窄。

　　(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

　　(5)交通线路的配置不安全。

　　(6)操作工序设计或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

　　(8)贮存方法不安全。

　　(9)环境温度、湿度不当。

　2.人的不安全行为

　　1)操作错误，忽视安全，忽视警告：

　　①未经许可开动、关停、移动机器;

　　②开动、关停机器时未给信号;

　　③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;

　　④忘记关闭设备;

　　⑤忽视警告标志、警告信号;

　　⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

　　⑦奔跑作业;

　　⑧供料或送料速度过快;

　　⑨机械超速运转;

　　⑩违章驾驶机动车;

　　?酒后作业;

　　?客货混载;

　　?冲压机作业时，手伸进冲压模;

　　?工件紧固不牢;

　　?用压缩空气吹铁屑;

　　?其他。

　　2)造成安全装置失效：

　　①拆除了安全装置;

　　②安全装置堵塞.失掉了作用;

　　③调整的错误造成安全装置失效;

　　④其他。

　　3)使用不安全设备。

　　①临时使用不牢固的设施;

　　②使用无安全装置的设备;

　　③其他。

　　4)手代替工具操作。

　　①用手代替手动工具;

　　②用手清除切屑;

　　③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

　　5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

　　6)冒险进入危险场所。

　　①冒险进入涵洞;

　　②接近漏料处(无安全设施);

　　③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;

　　④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

　　⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

　　⑥冒进信号;

　　⑦调车场超速上下车;

　　⑧易燃易爆场所明火;

　　⑨私自搭乘矿车;

　　⑩在绞车道行走;

　　?未及时撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

　　8)在起吊物下作业、停留。

　　9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

　　10)有分散注意力行为。

　　11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

　　①未戴护目镜或面罩;

　　②未戴防护手套;

　　③未穿安全鞋;

　　④未戴安全帽;

　　⑤未佩戴呼吸护具;

　　⑥未佩戴安全带;

　　⑦未戴工作帽;

　　⑧其他。

　　12)不安全装束。

　　①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

　　②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;

　　③其他。

　　13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

　　三、间接原因分析

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：

　　1.技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;

　　2.教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;

　　3.劳动组织不合理;

　　4.对现场工作缺乏检查或指导错误;

　　5.没有安全操作规程或不健全;

　　6.没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力;

　　7.其他。