河北省医疗保障局公布2023年典型案件

　　守好人民“看病钱”，是全省各级医保部门义不容辞的神圣职责。近年来，河北省各级医疗保障部门与公安、卫生健康等部门密切配合，联合开展专项行动，连续4年实现对定点医药机构监督检查全覆盖，解除或暂停定点机构医保服务协议7036家次，累计追回医保资金39.7亿元，公开曝光违法违规案件近万例，有力维护了基金安全。为充分调动广大人民群众和社会各界参与医保基金监管的积极性、主动性，切实维护参保人员合法权益，河北省医疗保障局自2023年4月11日至5月31日面对全社会公开征集骗取套取医保资金问题线索。

　　4月13日，河北省医疗保障局在其官网曝光2023年第一期医保欺诈典型案件，涉及多家医院、零售药店及个人，多人被严肃处理。

　　一、霸州市惠康医药零售连锁有限公司第九门店不配合医疗保障基金监督检查被处理。2022年9月，霸州市医疗保障局联合第三方审计机构对定点药店使用医保基金情况进行抽查，检查过程中霸州市惠康医药零售连锁有限公司第九门店不配合医疗保障部门监督检查，未及时提供相关数据材料。依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理如下：1.解除该药店医保服务协议，3年内不得重新申请定点资格；2.年度考核列为不合格，扣除履约保证金。

　　二、廊坊普济医药零售连锁有限公司第五分店为非定点零售药店提供医保费用结算案。2023年2月，固安县医疗保障局开展日常检查，发现某非医保定点药店挂有“医保定点”标识。经查，廊坊普济医药零售连锁有限公司第五分店存在为该非定点零售药店提供医保费用结算问题，涉及违法违规费用6254.40元。依据《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门对廊坊普济医药零售连锁有限公司第五分店处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金3205.50元；2.扣除2022年、2023年两个年度质量保证金；3.解除定点服务协议。

　　三、河北顺泽修远医药销售有限公司清苑区第六分公司管理不规范案。2023年2月，保定市医疗保障局对全市定点药店进行抽查，发现河北顺泽修远医药销售有限公司清苑区第六分公司存在无执业药师注册证，无法查询进销存台账、不能提供药品购进税票等问题。依据《保定市清苑区医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门解除该药店医保服务协议。

　　四、保定市高阳县德康大药房违法违规使用医保案。2023年2月，保定市医疗保障局对全市定点药店进行抽查，发现高阳县德康大药房存在库实不符、药品采购凭证不完整、进销存台账不全、医保系统与本地系统信息不匹配等问题，涉及违法违规金额4208元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《高阳县医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金4208元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款4208元；3.责令限期改正，暂停医保服务3个月。

　　五、唐山市华佗药房连锁有限公司世博大厦分店违法违规使用医保基金案。2022年9月，唐山市医疗保障局根据视频监控系统巡查情况进行现场检查，发现唐山市华佗药房连锁有限公司世博大厦分店存在串换药品进行医保结算问题，涉及违法违规费用4934.34元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金4934.34元；2.处造成损失的医疗保障基金1倍罚款4934.34元；3.责令立即改正。

　　六、唐山市华佗药房连锁有限公司华岩南路店违法违规使用医保基金案。2022年9月，唐山市医疗保障局根据视频监控系统巡查情况进行现场检查，发现唐山市华佗药房连锁有限公司华岩南路店存在串换药品进行医保结算问题，涉及违法违规费用3151.06元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金3151.06元；2.处造成损失的医疗保障基金1倍罚款3151.06元；3.责令立即改正。

　　七、秦皇岛百姓医院违法违规使用医保基金案。2023年2月，秦皇岛市海港区医疗保障局对秦皇岛百姓医院进行现场检查，发现该医院存在高套项目收费、手术记录与实际收费不符等违法违规问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金12894.57元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款12894.57元；3.责令限期改正。

　　八、秦皇岛华夏医院违法违规使用医保基金案。2023年2月，秦皇岛市海港区医疗保障局对秦皇岛华夏医院进行现场检查，发现该医院存在高套项目收费、手术记录与实际收费不符等违法违规问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金22223.25元；2.处造成损失的医疗保障基金1倍罚款22223.25元；3.责令限期改正。

　　九、秦皇岛市参保人宋某某违法违规使用医保基金案。接匿名举报线索，宋某某利用慢性病患者身份多次在不同的医院开具大量慢性病用药，数额巨大。2022年5月，河北省秦皇岛市医疗保障局，调取宋某某医保结算、就诊处方、慢性病申报资料、慢性病申报住院病历等数据信息，决定对宋某某使用医保基金情况进行立案调查。经查，宋某某利用享受门诊慢性病尿毒症透析医保待遇机会，隐瞒自己开药记录，大量开具尿毒清颗粒等9种慢性病药，远远超过药品使用说明书每日最大使用剂量，造成医保基金损失285189.35元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金285189.35元；2.处造成医疗保障基金损失金额4倍罚款1140757.4元；3.暂停宋某某医疗费用联网结算9个月。

　　十、邢台市南和区参保人刘某某违法违规使用医保基金案。2022年9月，邢台市南和区医疗保障局对“南和区参保人刘某某将工厂工作时手锯伤用新农合进行报销”举报线索进行调查。经查，参保人刘某某，于2021年10月，在邯郸市临漳县某工厂干活时把手锯伤。治疗期间，其子刘某与工厂负责人谢某某就现场勘验及报销情况进行沟通后，利用猪血、木板和家中无齿锯，伪造出刘某某在家中干活不慎割伤手的假现场，并申请意外伤害进行医保报销，涉及违法违规使用医保基金6693.87元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1.责令退回造成损失的医疗保障基金6693.87元；2.处造成损失的医疗保障基金2倍罚款13387.74元；3.暂停刘某某及其子刘某医疗费用联网结算3个月。

　　（来源：河北工人报 河北工人报记者李蕙芸）

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