2011年国家级继续医学教育项目及省中医药继续教育项目

　　2012中医住院规范化培训骨干师资培训资料

　　中医住中医临床思维能力培养与技巧

　　王晓鸣

　　中医临床思维的切入点

　　一、症状是临床辨证思维的基本切入点，抓主症是进行正确辨证思维的重要环节。

　　主症：中医辨证中的主症既是现在病历书写中的“主诉”，也必须能够反映病证病机的症状。

　　如何抓主症？熟悉和掌握中医基础理论；认真倾听患者诉说；临证经验积累。

　　中医临床思维的切入点

　　二、辨证范围清晰，从“病”切入进行辨证思维。

　　临床中有部分病人直接陈述其所患病证，如贫血、感冒、哮喘等常见病名。在确定患者所说病名无误时，辨证思维如下：

　　一是通过相兼症状、舌、脉的了解，进一步分析病因病机，决定治法方药。

　　二是老中医经验方直接使用，“专病专方”。

　　中医临床思维的切入点

　　三、面对“无症可辨”，从西医的病和检查结果切入。

　　病人临床症状明显，可以不顾及西医检查结果，根据症状舌脉，依中医理法进行辨证论治；或根据症状舌脉，参考西医检查结果，依中医理法进行辨证论治。

　　一是充分借鉴以往的临床成熟经验，用“有症可辨”的临床经验去印证确定“无证可辨”治疗方法；

　　二是积极进行临床研究，寻求理化检查数据和中医“证”之间的必然联系，成为中医学理论与临床的一部分。

　　目前现状

　　培养模式导致书本知识与临床实践能力存在脱节现象；

　　实践机会少，动手能力差； 

　　临床带教老师缺乏责任心；

　　中医诊断思维缺乏，临床西医化。

　　中医临床思维能力培养与技巧

　　经典理论知识再学习

　　理论—实践—再学习—再实践的认识过程

　　中华中医药学会2008年推出

　　                     ——《中医必读百部名著》丛书

　　加强中医经典学习，构建临床思维程式

　　医案学习

　　医案是著名医家以中医学理论指导临床实践的成功案例，给后人学习和借鉴提供了实例，是理论与实践相结合的最好桥梁。

　　近代学者章太炎言：“中医之成绩，以医案为最，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此专研，事半功倍”。

　　 

　　临床实践

　　中医学是一门实践性很强的学科，要求多临床，早临床，反复临床，独立思考，进一步印证理论的正确性和指导意义，巩固建立思维方法。

　　临床查房、教学查房

　　床边教学、门诊抄方

　　科内小讲课

　　临床病例讨论

　　教学门诊

　　概念：教学门诊是将教学与门诊相结合，以学生为主导，教师从旁指导的一种中医临床教学新方法。

　　目的：旨在为学生提供真实的病例，强化中医临床思维能力训练，达到对疾病的深刻认识。

　　教学门诊

　　方法

　　（1）确定指导老师和门诊时间，限定门诊量；

　　（2）试诊：由学生主导，分病史采集，四诊合参，中医辨病辨证分析，中医诊断，中医治疗五个板块完成诊治过程；

　　（3）点评：教师在每个板块结束后进行指导点评，师生开展讨论；

　　（4）处理：由指导老师确定最合适的处理意见；

　　（5）随访：由学生回访病人，了解疗效结果；

　　（6）总结与评价

　　案例式教学法（CS）

　　案例式教学（Case study,CS）

　　起源于20世纪20年代，由美国哈佛商学院所倡导，当时是采用一种独特的案例形式教学，这些案例来自于商业管理的真实情景或事件，有利于培养学生主动参与课堂讨论。1986年，美国卡内基小组特别推荐案例式教学法在师资培养课程中的价值，并将其视为一种很有价值的教学模式。

　　案例式教学法（CS）

　　特点

　　在教师指导下，根据教学大纲，以案例导入为基本特征，通过引导学生进行学习、思索、讨论，培养学生认识问题、分析问题、解决问题的综合能力的教学模式。

　　医学教学案例来源于临床活动中，具有知识性、真实性、典型性、启发性和实践性等特点。

　　通过案例教学，将学生置于模拟情景中，促使学生更快地适应临床工作。

　　案例式教学法（CS）

　　方法：

　　建立案例库：案例来源于名医医案、或典型临床医案、或学生自己采集的病例（注意难易程度，资料完整性）；

　　根据教学大纲，确定主题，设计与精选案例；

　　整理案例，编写脚本：分为病情陈述、检查结果、诊断、治疗、预后等；

　　模拟情景：学生分别扮演病人与医师；教师为导演，陈述病情和适时的、适度的提问；

　　教师讲评、总结，完成教学过程。

　　以问题为基础的教学法（PBL）

　　以问题为基础的教学法（problem-based learning,PBL）

　　是一种以临床问题激发学生学习动机并引导学生把握学习内容的教学方法，由美国神经病学教授巴罗斯（Barrwos HS）于1969年在加拿大麦克马斯特大学创立，在国外医学教学得到较广泛的使用。

　　以问题为基础的教学法（PBL）

　　特点：

　　以老师为引导，以病人问题为基础、以学生为主体的小组讨论式教学，以培养和发展学生多方面能力。

　　解决问题能力；

　　团队合作能力与包容不同见解的精神；

　　高层次的思维能力；

　　获取、评价和传播信息的能力；

　　成为自主学习者。

　　以问题为基础的教学法（PBL）

　　方法：

　　选取主题内容，教师先讲授总论及重点内容、基本概念；

　　设计和精选病例；

　　提问：方法一，学生根据病例提出一系列问题；

　　           方法二，由老师提出思考问题；

　　学生查找解答问题所需的资料；

　　小组成员分工合作，自学及解决问题；

　　小组内部讨论，学生分享信息；

　　各小组将讨论结果带入课堂交流、辩论；

　　教师讲评与总结

　　案例式教学和以问题为基础的教学法

　　是当今欧美医学教学的主流，属于医学模拟教学的范畴。两者的共同点都是首先提出一个案例（问题），再围绕这个案例展开讨论。已成为国内教育改革的主要课题。

　　模拟病例一

　　陈某，男，36岁，工人。2002年10月8日就诊。患者12年前因患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。近10年来浮肿常反复发作，尿蛋白＋~＋＋＋＋，屡经中西医治疗，尿蛋白未消。近日因劳累复感外邪，症见：咽痒疼痛，咳痰粘黄，恶风怕冷，面目浮肿，腰膝酸软，形神倦怠，纳呆便溏，小便短赤，头昏眼花，舌淡红，苔薄腻，脉濡。查体及化验：血压95／148mmhg，尿蛋白＋＋＋，红细胞＋＋。

　　教师讲授“水肿”基本内容

　　问题：属于何病证？病位以何脏为主？根据病情需做哪些检查？请根据现有资料进行辨证论治。

　　学生查找解答问题所需的资料

　　小组成员内部讨论，回答问题

　　各小组将讨论结果带入课堂交流、辩论

　　教师讲评与总结

　　 

　　模拟病例二

　　某患儿3岁，因“咳嗽一个月”来诊。

　　提问：有哪些疾病可以引起咳嗽？

　　                这些疾病有何临床特点，以及伴随症状？ 

　　教师讲授“咳嗽”基本内容             

　　学生开展围绕咳嗽为线索的问诊、讨论、交流

　　老师总结        

　　 

　　模拟病例三

　　先讲述哮喘的临床表现，主要诊断依据

　　学生一模拟哮喘患者，自述病情

　　学生们以医生的身份再次收集四诊资料

　　教师在黑板上记录

　　学生们提出问题，查找资料，回答问题

　　学生们分析病情，交流体会

　　教师点评、总结

　　 

　　 

　　本书设计编写了《临床问题思考》与《模拟病例与解决方案》两部分内容。《临床问题思考》围绕儿科临床常见问题与各个相关学科的知识及其最新进展提出问题，《临床模拟病例与解决方案》以模拟临床病例的形式提出儿科临床辨病、辨证思路及临床思维程序。

　　全书根据《中医内科学》的编写体例，对中医内科学每一病证的核心内容——辨证论治部分从案例导读、引导分析、案例总结等方面比较全面、系统、客观地开展了案例教学，是一部开展案例教学法科学、可行、实用的中医内科学专著。

　　教材编写的宗旨是以案例式教学法，建立理论联系临床的桥梁，使学生在掌握中医基础理论基础上，通过学习临床案例，锻炼临床思维能力，更好地掌握妇科临床诊疗的基本技能，提高应用中医药理论来认识和处理妇科临床实际问题的能力，缩短理论与实践教学的距离。

　　授人之渔胜于授人以鱼

　　中医病例带教规范与技巧（2）

　　（外治法）

　　浙江中医药大学第三临医学院

　　浙江中医药大学附属第三医院

　　范炳华

　　讨论提纲

　　培训依据

　　病例选择

　　诊断与分析

　　治疗与处理

　　诊治规范

　　操作技巧

　　病案分析

　　一、培训依据

　　1．中医住院医师规范化培训文件

　　2．浙江省中医住院医师规范化培训大纲

　　3．浙江省中医住院医师规范化培训手册

　　4．浙江省中医类别全科医生规范化培训大纲

　　二、病例选择

　　（一）依据规范化培训大纲规定的培训内容

　　      （针灸60；推拿46；康复9；骨伤59）

　　      分为：掌握；熟悉；了解。

　　（二）结合本地区、本科室的优势病种

　　      培训大纲以外的，本科室较常见且有优势的病种。

　　（三）没有的病种怎么办？

　　      1．讲座形式：视频、录像、PPT形式。

　　      2．模拟示教：以很重要！

　　（四）为什么要这样做？

　　      1．符合培训大纲要求，真正达到培训目的。

　　      2．出科考核中，完成病种90%得满分。

　　三、诊断与分析

　　（一）诊断

　　诊断正确是疗效是的一半

　　  1．采集病史

　　   一问主诉；二问伤势；三问受伤时间；四问受伤原因和体位；五问伤处；六问疼痛；七问伤后肢体功能；八问医治经过；九问过去史；十问家族及个人史。

　　  2．诊断要素

　　    （1）中医基础理论：

　　   气血津液；“四诊八纲”；“望问摸量” ‥‥‥

　　   

　　三、诊断与分析

　　（2）现代医学基础：

　　    常规检验、理化检查、影像检查。

　　（3）专科知识基础：

　　    “望问摸量”、专科读片‥‥‥。

　　（4）本科室特有的诊断经验。

　　3．病历书写

　　（1）病历书写的规范性

　　（2）培养法律意识！

　　（3）出科考核中，病历书写质量占20%。

　　  （参照执业医师资格考试中有关病历书写规范）

　　三、诊断与分析

　　（二）分析

　　分析是明确诊断的前提，是培训水平、能力的体现，也是对今后独立工作拓展思维的培养。

　　  1．四诊合参。

　　  2．诊断依据。

　　  3．鉴别诊断（举例）。

　　  4．现代医学基础的应用。

　　  5．症因诊断思维的建立与应用。

　　四、治疗与处理

　　（一）非药物治疗

　　治疗是手段，直接关系到疗效，是医疗水平的综合体现。

　　    1．规范化培训手册要求

　　  （1）平时考核栏：完成操作数80%为满分；

　　  （2）出科考核栏：诊治方法掌握占50%；

　　  （3）抽查大纲要求临床操作掌握情况占50%。

　　 

　　四、治疗与处理

　　  2．实际操作能力

　　  （1）取穴、部位的准确性。

　　  （2）动手操作能力培养，不能以口述替代！

　　  （3）应知应会原则，必须掌握！

　　  （参照中医执业医师资格考试内容）

　　四、治疗与处理

　　（二）异常情况处理

　　异常情况处理是减少医患矛盾的有效方法

　　1．掌握纳入标准和排斥标准，防范异常情况发生

　　 （1）以医疗安全为原则；

　　 （2）培养自我保护和法律意识；

　　 （3）建立适应症、禁忌症；

　　 （4）证据意识，操作前摄片检查

　　  （举例）

　　四、治疗与处理

　　2．异常情况的处理

　　 （1）及时处理，方法得当；

　　 （2）发一个声音，不各唱各的调；

　　 （3）同情心，多安慰，不推萎。

　　五、操作规范性

　　  1．取穴、部位的规范性；

　　  2．手法作用点、作用力、作用力方向的规范性；

　　  3．操作方法的规范性；

　　  4．操作程序的规范性；

　　  5．操作时间的规范性；

　　  6．疗效评价的科学性。

　　   参照：

　　  （1）中医临床路径；

　　  （2）中医药适宜技术诊疗方法。

　　五线五区十三穴推拿法

　　三部推拿法治疗颈性眩晕技术

　　椎动脉形态学改善情况 Improvement of the vertebral artery morphology

　　     

　　六、操作技巧

　　    每个学科、每位专家都有自己的医疗特色和操作技巧，

　　在中医住院医师规范化培训中，要毫无保留的教给他们，

　　以使年轻医生少走弯路，尽快成长，为中医药事业发展作

　　出自己应有的贡献。

　　    下面抛砖引玉，讨论一下推拿操作技巧案例分析

　　推拿临床病案分析

　　浙江中医药大学第三临床医学院

　　范炳华

　　一、头痛病案

　　病例一：

　　      某女，农民，59岁。

　　      症    状：急性偏头痛发作（右）2小时，痛哭流涕。

　　      诊    断：偏头痛（右侧枕大神经痛）。

　　      治疗方法：风池穴直上方向按揉。

　　      治疗时间：1分钟。

　　      治疗效果：痊愈。

　　 

　　病例二：

　　      某女，美国，大学生。

　　      症    状：持续性头痛，服止痛片每天4片，早晚各2片。

　　      诊    断：头痛（颈椎生理曲度消失所致）。

　　      治疗方法：晚上睡觉时，仰卧位颈下垫枕头矫正。

　　      矫正次数：一个晚上。

　　      矫正效果：第二天即头痛停止。

　　 

　　 

　　二、眩晕病案

　　病例一：

　　      某女，45岁，杭州人。

　　      症    状：持续性眩晕，恶心呕吐，耳鸣3年，不能单独外出，出门时需有人扶持，经杭州多家大医院医治无效。

　　      诊    断：眩晕病（双侧椎动脉起始段痉挛）。

　　      治疗方法：按揉双侧颈臂穴

　　      治疗次数：每次20分钟，共治疗3次。

　　      治疗效果：痊愈。已7年未发。

　　 

　　治疗后双侧椎动脉起始段痉挛明显改善

　　四、跟痛症病案

　　病案一：

　　      男，73岁，离休干部。

　　      症    状：右足跟痛3个月，跛行，不敢足跟着地行走。

　　      诊    断：拍X光片确诊跟骨骨刺。

　　      治疗方法：敲击法。

　　      治疗次数：共治疗5次，每次约15分钟。

　　      治疗效果：1次治疗后能足跟着地行走，5次后痊愈。15年未复发。

　　病案二：

　　      女，68岁，肥胖，机关干部。

　　      症    状：右足跟痛已1年，平时每天行走约500米。宁波出差突发不能行走，宁波市保健局准备用手法治疗，请示省保健局，省保健局来问我是否可手术，我说转杭州再说。

　　      诊    断：右足跟骨骨刺。

　　      治疗方法：因有糖尿病住院，用敲击法治疗。

　　      治疗次数：每次15分钟，共15次。

　　      治疗效果：5次后能行走约1000米，10次后能行走5000米。

　　骨刺的影像学表现

　　骨刺的影像学表现

　　跟痛症敲击技术

　　五、脊椎源性病症案

　　病例一：

　　      女，25岁，本院护士。

　　      症    状：因急性胃痛邵逸夫医院住院10天，症状缓解出院，20天后又发作，又住院10天出院，但仍留有胃痛不解。原因不明。

　　      诊    断：胃脘痛（脊椎源性）。

　　      治疗方法：抱颈提胸法。

　　      治疗次数：1次。

　　      治疗效果：已4年未复发。

　　病例二：胸闷病例

　　      女，63岁，上虞人。

　　      症    状：胸闷、憋气、呼吸不畅2年半，当地医治无效，偶然陪其丈夫看病来院时发现。

　　      诊    断：憋气症（脊椎源性）。

　　      治疗方法：抱颈提胸法

　　      治疗次数：1次

　　      治疗效果：痊愈，已2年未复发。

　　 

　　 

　　六、腰椎生理弧度过大症

　　某女生，15岁，嘉兴人。

　　      症    状：腰支撑困难，坐5分钟即要躺下，休学。上海、北京就诊，建议手术钢板固定。

　　      诊    断：腰骶不稳(腰曲过大)

　　      治疗方法：仰卧位臀部垫枕矫正

　　      矫正时间：1周

　　      矫正效果：恢复上学。

　　 

　　结束语

　　解剖基础要熟悉，中医基础掌握

　　症因关系要分清，有症必有因

　　诊断要明确，分析要仔细

　　定位要准确，操作要到位

　　浙江中医药大学附属第一医院       浙江省中医院          张 弘        

　　中医住院医师规范化培训的目标

　　培养合格的住院医师

　　              

　　 带 教 目 标

　　      熟练掌握内科临床基本操作（胸腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、插胃管等）的适应症、禁忌症、规范的操作流程及注意事项，并发症的诊断和处理，并通过不断实践，提高操作的准确性和熟练程度。

　　     熟练进行各种无菌术、器械使用、切开、缝合、打结、换药等规范操作。

　　     掌握中医四诊、针、灸、罐、推拿等各项技术。

　　 

　　带 教 方 式

　　带 教 技 巧

　　PBL教学法：

　　         “兴趣是最好的老师”

　　 

　　 

　　提问式教学法

　　    采用提问的教学评估出学生对临床基本操作技能的

　　      掌握情况

　　    鼓励多提问

　　    鼓励记录临床笔记

　　       

　　针对性：以问题为主线

　　固成果：以反馈为主线

　　善于总结

　　注 意 事 项

　　带教中的伦理问题

　　满足患者自尊的需要

　　遵守保护性医疗制度

　　遵守知情同意的原则

　　尊重患者，保护隐私

　　带 教 规 范

　　操作前

　　选择合适的病例，并对该患者的病情及预后等做到心中有数

　　指导操作者做好操作前相关准备工作：

　　       1.了解患者病情及有无药物过敏史

　　       2.复习并掌握该项操作的适应症、禁忌症、操作步骤

　　         及注意事项

　　       3.操作所需用物及应急物品的准备

　　       4.清洁洗手（六步法)戴帽子与口罩

　　操作中

　　    1.告知患者病情、操作目的、注意事项和可能出现的意外与

　　       处理方法，以取得同意和配合

　　    2.有重点的进行查体，认证患者是否适合做该项操作

　　       摆好体位，进行操作的定位与定点

　　    3.严格按照操作规程，认真指导操作，包括操作步骤、方法

　　      （手法）、效果及医患沟通情况，要及时给予必要的纠正、

　　       补缺和应急处理，确保医疗安全

　　    4.操作结束时，指导住院医师为患者操作部位的处理，告知

　　      注意事项、严密观察病情变化，做好操作用物和污物处理，

　　      消毒手，填写检验申请单，标本送检。

　　   

　　操作后---对操作技能进行评价

　　住院医师进行自我评价

　　教师评价

　　    操作前准备、操作过程、操作能力、患者安全及医德医风

　　     等方面进行全面点评和指导，肯定成绩，进展，不足；

　　     对进行该项操作相关知识的提问与讲解。

　　中医住院医师需掌握临床操作技能

　　内科临床操作—穿刺术

　　一、术前准备

　　  1、患者心理准备：告知患者病情、

　　    穿刺目的、注意事项和可能出现 的意外

　　    与处理方法，以取得同意和配合

　　    2、物品：穿刺包、手套、器械、药物

　　    3、测量血压、脉搏

　　    4、患者体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，

　　                   前额伏于前臂上

　　二、操作步骤

　　    穿刺点的选择 叩诊实音、呼吸音消失的部位，一般选  

　　                       腋后线与肩胛下角之间第7～9肋间。

　　      消毒顺序和范围

　　      戴无菌手套的方法、步骤和效果

　　      铺巾方法、麻醉方法

　　      穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果

　　      抽液方法及抽液量

　　      穿刺部位处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖、固定

　　      术后处理：再次测血压、告知注意事项、严密观察

　　 三、操作能力

　　       操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染

　　       操作过程中注意观察患者反映并及时处理

　　       在规定时间内完成操作

　　 四、职业素质

　　       珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神

　　       注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致

　　 五、 回答问题

　　腹腔穿刺术

　　局部麻醉：有皮丘，注射麻药前注意回抽，麻醉充分

　　穿刺操作：操作熟练，步骤正确，配合默契，

　　                      穿刺成功， 标本留取恰当。

　　术后处理：处理正确，术后有医嘱

　　无菌概念：严格按照无菌观念操作，无菌观念强

　　人文关怀：操作中充分体现对病人的人文关怀

　　患者体位、姿势正确

　　穿刺操作正确

　　   ①穿刺点选择正确

　　   ②常规消毒皮肤正确

　　   ③穿刺正确

　　测压与抽放液

　　术后处理

　　骨髓穿刺术

　　掌握：

　　术前准备：患者、医生、物品

　　                （推片、玻片）

　　操作方法：

　　     穿刺点选择

　　      抽取骨髓液的方法及抽液量

　　      推片：推片与玻片的角度，

　　            片的厚薄，片的头、体、尾

　　      周围血的采集和推片

　　 

　　掌握：

　　  1.术前准备

　　   2.操作方法

　　   3.术后处理

　　   4.适应症

　　   5.禁忌症

　　Q：如做骨髓培养时需抽吸骨髓液多少毫升？骨髓涂片时

　　    抽吸量多少？      首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片；若需作

　　    骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后

　　    再抽吸1～2ml骨髓液送检。

　　心包穿刺术

　　1.术前准备：患者、物品

　　2.操作步骤：选择穿刺点、消毒、铺巾、穿刺

　　3.适应症：

　　  心包炎伴积液需确定病因者

　　  大量积液有心包填塞症状者

　　4.禁忌症：

　　  以心脏扩大为主而积液少者

　　5.注意事项：

　　  有条件者应在心电监护下进行穿刺

　　  穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸

　　  抽液过程中应随时注意夹闭胶管，以免空气进入心包腔。

　　  首次抽液不超过500ml。

　　内科临床操作—插胃管

　　一、物品准备

　　二、操作步骤

　　    1.患者体位正确：半坐卧位

　　    2.量胃管插入长度，成人为45～55cm

　　    3.缓慢正确插入胃管，确定胃管位置后固定。

　　    4.术后处理

　　三、注意事项

　　    1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉和食管的三个狭窄处

　　时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。

　　  2.如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拨

　　管重插，若插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否

　　盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。

　　插胃管

　　 

　　Q 如何确定胃管已插入胃？如何确定胃管位置？

　　抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

　　听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声。

　　将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

　　  

　　内科临床操作——导尿术

　　一、准备工作

　　      物品、患者、医生

　　二、操作过程

　　     初步消毒

　　     打开导尿包

　　     第二次消毒插管

　　     操作后处理

　　内科临床操作——动脉穿刺

　　一、适应证

　　 1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后

　　   情况未见改善。

　　 2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。

　　 3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管

　　   造影和治疗等。

　　二、禁忌证

　　 1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。

　　 2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。

　　 3.有出血倾向者。

　　动脉穿刺

　　三、注意事项

　　 1.必须严格无菌操作，以防感染。

　　 2.如误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟。

　　 3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。

　　 4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。

　　动脉穿刺

　　四、操作步骤：  以挠动脉穿刺为例：

　　    1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。

　　    2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，

　　      以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处

　　      固定欲穿刺的动脉。

　　    3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或

　　      与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，

　　      表示已刺入动脉。

　　    4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液

　　      或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。       

　　内科临床操作——静脉穿刺

　　适应症

　　    1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。

　　    2.需行肠道外全静脉营养者。

　　    3.危重病人及采血困难病人急症处理。

　　    4.中心静脉压测定。

　　 

　　注意事项

　　    1.必须严格无菌操作，以防感染。

　　    2.如误入动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。

　　    3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。

　　    4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成

　　      

　　静脉穿刺

　　外科临床操作—无菌术

　　 

　　  

　　无菌术

　　 

　　  

　　外科临床基本操作

　　 

　　  

　　缝合技术评估

　　一、缝合内容

　　    单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合

　　二、缝合方法

　　    进针方向、缝合动作、拔针方向

　　三、打结方法

　　    单手打结：持线动作、打结顺序、三点一线及拉线方向、

　　              两线张力相等、打结正确

　　    器械打结：器械持握、绕线方向、拉线方向两线张力相等、 

　　              打结正确

　　四、剪线方法

　　    提起缝线、剪刀刃放置正确、沿缝线下滑、

　　    倾斜时机及角度、持剪方法

　　外科临床操作—清创术

　　 

　　  

　　外科临床操作—换药术

　　 

　　  

　　换药术

　　 

　　  

　　中医基本操作

　　 

　　  

　　望 诊 内 容

　　 全身望诊

　　    望神、望色、望形体、望姿态、

　　 局部望诊

　　    望头面、望五官、望颈项、望胸胁、望腰背、望四肢、望皮肤

　　 望分泌物、排泄物

　　 望小儿指纹

　　    用于3岁以下小儿

　　望诊——案例

　　    案例：

　　   李某，男，36岁，2周前出现口腔溃疡，口渴，某医院根据“

　　足阳明胃经环绕口唇”，诊为“口腔溃疡，胃火上炎”，经治疗，

　　症状无明显好转，特来求诊。现症见：舌尖红赤破碎，有一直径

　　约2cm溃疡，周围点刺较多，色红，舌苔黄，口苦，小便短黄，心

　　烦，脉数。辩为“口疮，心火亢盛证”。给予相应治疗而愈。

　　    分析：

　　    本案例前医之错在于忽略望诊，落入俗套，一见口腔溃疡便联

　　想到胃火亢盛。本案例中患者“舌尖红赤破碎，有一直径为2cm溃

　　疡，周围点刺较多，色红，舌苔黄”可知病性属火热，病位在心，

　　而非胃火上炎。如果在诊断中重视望诊，即可减少误诊。

　　舌诊——案例

　　    案例：王某，女，80岁，离休干部。因支气管炎在某医

　　院住院治疗30余天，始见高热，经抗感染治疗后，体温波动

　　在37.8℃~38.5℃之间，咳嗽痰少，时时干呕，水谷均不入。

　　诊断为发热待查。现症见半卧位，咳嗽无力，痰少质黏，

　　时时干呕，饮水则吐，舌光红无苔，脉细弱而速。

　　    分析：高龄病人，抗感染治疗后，仍有发热，长达月余，

　　且诊断不明，又见时时干呕，水谷均不入，病属危重，如投

　　药不慎，有脾胃之气将绝之虞；舌光红无苔此为胃阴虚衰之

　　象，乃用药后，热未解而阴先伤所致。该病例舌象可作为病

　　势危重及遣方用药的提示。

　　闻诊——案例

　　    案例：

　　    李某，男，55岁，工人。平时喜嗜烟酒，工作劳累，

　　 45岁后动则气喘汗出，伴头晕目眩，耳鸣眼花，腰酸脚

　　 软，食欲不振，神疲乏力。查见面色淡白，形体瘦弱，

　　 脉弱沉细，两尺尤甚。

　　    问题：

　　    1.通过闻诊可能听到该患者的声音有何特点？为什么？

　　    2.该患者最可能出现的舌象?

　　    3.实喘和虚喘如何区别？

　　问诊——案例

　　一、抓住主症问深全

　　1.问疼痛部位：胃脘痛

　　2.问疼痛程度：剧烈痛

　　3.问疼痛性质：冷痛

　　4.问疼痛诱发因素：吃了生冷不洁食物

　　5.问疼痛发作时间：昨晚下半夜

　　6.问疼痛状态：一直痛，不间歇

　　7.疼痛缓解方式：热敷好一点

　　 

　　问诊——案例

　　二、相关症状紧相连

　　1.大便如何：腹泻？泄泻次数？泻下症状？排泄物气味？腹痛与腹泻关系？

　　2.饮食口味如何：口渴？想不想吃东西？

　　三、求因、辩证、定病位

　　1.求因：生冷食物

　　2.变性：病性虚实？病性寒热？

　　3.定病位：在脾？在胃？

　　 

　　问诊——案例

　　四、望闻问切须相兼

　　1.问其是否疼痛 诉脘腹痛

　　2.触摸肌肤  不烫也不两

　　3.望面色 按脘腹痛时的面容，拒按，痛苦状

　　4.闻 大便气味——不秽臭

　　5.网舌 舌淡，苔白腻

　　6.切脉 脉（数）紧

　　7. 按脘腹 触按脘腹是否紧张拒按

　　五、辩证诊断

　　 根据以上症状，辩证为（脾）胃实寒症

　　注 意 事 项

　　1.脉诊环境

　　2.病人情绪

　　3.脉诊体位

　　4.医生情志

　　5.脉诊时间

　　6.脉诊手指

　　切诊——案例

　　案例：

　　    石某，女，67岁，家庭妇女。头晕、头痛9年，加重2周。

　　反复发作头晕头痛9年，时轻时重，曾用过多重中西药，效果

　　不显。最近2周来头晕加重，目眩耳鸣，腰膝酸软，头重脚轻，

　　项背拘紧不适，心烦心悸，急躁易怒，脉弦。

　　问题：

　　    1.还可能存在的症状

　　    2.病人可能的症候诊断

　　中医临床操作—毫针刺法

　　掌握

　　1.二十四经穴；如何选穴、配穴；

　　2.毫针刺法：

　　      进针、得气、行针、针刺补泻

　　      针刺的角度、深度、方向

　　3.异常情况的处理：

　　      晕针、滞针、出血与水肿   

　　      刺伤重要脏器组织

　　 

　　掌握:

　　1.灸法作用：温散寒邪、活血通络、回阳固脱、消淤散结等

　　2.不同灸法的适用情况

　　    化脓灸：多用于哮喘、慢性胃肠疾病。体质虚弱等。

　　    隔姜灸：多用于虚证，腹痛、泄泻、关节疼痛等

　　    雀啄灸：多用于急性病的治疗。

　　3.灸法的补泻

　　 

　　中医临床操作—拔罐

　　掌握

　　1.拔罐的作用：祛湿散寒、行气活血、消肿止痛

　　2.罐的分类:火罐、水罐、气罐

　　3.操作方法：术前准备、患者体位、选罐、擦洗消毒、温罐、

　　            施术、询问、拔罐时间、拔罐次数、

　　4.拔罐的形式：按罐的数量、留置时间长短、是否活动、

　　              其他运 用（药罐等）

　　中医临床操作—推拿

　　掌握

　　1.推拿基本手法、复合手法、运动关节手法

　　2.操作时的注意事项

　　3.推拿时可能出现的反应及处理

　　4.适应症：伤科疾病、儿科疾病、部分内、外科、妇科疾病等

　　5.禁忌症：开放性软组织挫伤、某些感染性的运动器官疾病

　　         （骨结核、骨髓炎、丹毒、化脓性关节炎）

　　中医临床操作—小儿推拿

　　    小儿推拿以中医辩证理论为基础，通过穴位点按推拿、调节

　　脏腑、疏通经络、调和气血、平衡阴阳的方式来改善儿童体质、

　　提高机体免疫力的一种保健、治疗方式。

　　 

　　小儿推拿

　　小儿推拿的穴位及手法

　　1、脾经    

　　   位置：（1）拇指螺纹面；（2）拇指桡侧缘。

　　主治：消化不良、腹泻、呕吐、疳积。

　　操作：旋推拇指螺面或屈其拇指，沿拇指桡侧缘直推约300次。

　　2、胃经

　　位置：拇指掌面第二节或大鱼肌外侧缘。

　　主治：腹泻、呕吐。

　　操作：直推300次。

　　3、肺经

　　位置：无名指螺纹面。

　　主治：胸闷、咳喘。

　　操作：旋推或向指尖方向直推约200次，或由指尖向上直推100次。

　　 

　　小儿推拿

　　4、小肠

　　位置：小指尺侧缘。

　　主治：遗尿、尿赤。

　　操作：从小指尖向指根方向直推或反之，推50次。

　　5、内八卦

　　位置：掌心劳宫穴四周。

　　主治：咳喘、呕吐、腹泻。

　　操作：顺时针或逆时针方向用运法50次，掐3～5次。 

　　6、三关

　　位置：前臂桡侧缘（太渊穴到曲池穴）。

　　主治：发热、恶寒、无汗。

　　操作：直推300次。

　　小儿推拿

　　7、六府

　　位置：前臂尺侧缘（神门到少海）。

　　主治：发热、汗多、便秘。

　　操作：直推300次。

　　8、二人上马

　　位置：手背侧小指与无名指指关节后陷中。

　　主治：牙痛、惊、腹痛、脱肛。

　　操作：掐3～5次，揉30次。

　　9、虎口

　　位置：手背侧第一、二掌骨之中，稍偏食指（即合谷穴）。

　　主治：感冒、牙痛。

　　操作：拿3～5次。

　　   

　　小儿推拿

　　10、腹

　　位置：腹部。

　　主治：腹胀、食积、呕吐、腹泻、疳积。

　　操作：指摩、掌摩约5～10分钟；沿季肋向外分推。 

　　11、肺俞

　　位置：第三胸椎棘突旁开1.5寸

　　主治：发热、咳喘。

　　操作：按、揉50次，或沿肩胛骨内缘自上而下分推30次

　　12、龟尾

　　位置：尾骨端到肛门之间（即长强穴）

　　主治：腹泻、脱肛、便秘。

　　操作：揉、旋推300次，掐3～5次。

　　   

　　院医师规范化培训临床考核.ppt

　　教学查房.ppt

　　危重症的识别与初步处理11.10.PPT

　　中医临床病例带教[1].ppt