医保政策及报销标准解读

　　为进一步完善南阳市城镇居民医疗保险政策，提升城镇居民医疗保险待遇，保障城镇居民的医疗需求，2022年度城镇居民医保政策作以下调整。

　　

　　1、基本医疗保险包括

　　城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

　　01

　　城镇职工医保可享受：个人医疗保险账户、门诊规定病种、门诊重特大疾病、门诊特定药品和住院医疗费报销等待遇。

　　02

　　城乡居民医保可享受：门诊统筹、门诊规定病种、门诊重特大疾病、门诊特定药品和住院医疗费报销等待遇。

　　2、城镇职工门诊規定病种的待遇政策

　　城镇职工门诊规定病种包括严重精神障碍、肺结核、恶性肿瘤等病种。不设起付标准，大部分病种按照在职 70%， 退休 75% 比例报销，实行定点治疗、限额管理。

　　3、城乡居民门诊规定病种的待遇政策

　　城乡居民门诊规定病种包括严重精神障碍、肺结核、恶性肿瘤等 19 个病种。不设起付标准 , 按照 65% 的比例报销, 实行定点治疗、限额管理。

　　4、统筹基金支付标准

　　城镇职工及城乡居民使用特定药品限额标准内符合规定的门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。城乡居民医保基金统筹基金支付比例为80%，城镇职工医保统筹基金支付比例为在职职工85%。退休人员90% 。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按我市规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。城镇职工大额医疗补助和公务员医疗补助的支付比例同住院支付比例支付。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付。

　　5、新生儿出生当年如何参保缴费

　　新生儿出生当年90天内，随参加基本医疗保险的父或母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市基本医保的，可凭母或父任意一方本市职工医保或城乡居民医保正常参保缴费证明及身份证复印件、新生儿户口本复印件、出生医学证明到户籍地医保经办机构进行参保登记后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。新生儿父或母未在本市参加基本医保的，按规定到户籍地医保经办机构办理参保缴费手续后，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。

　　6、邓州属省内异地，须有合格纸质转诊

　　急诊入院、同一种病二次住院、新生儿首次入院患者住院七日内需拨打邓州医保中心电话办理异地就医备案后（需提供患者身份证号码、医院名称、入院时间、疾病名称、预估出院时间）可在我院登记直接报销。邓州城乡居民异地就医业务电话（0377-66067922 0377-66058166）。

　　7、生育报销

　　南阳市市直城镇职工生育住院在我院直接入卡报销保险结算，参保职工符合人口与计划生育有关规定因生育或计划生育所发生的医疗费用按照限额标准联网结算，低于支付限额的，据实联网结算。支付标准为：正常助娩1400元∕例，剖宫产（有剖宫产手术指证的）2800元∕例。男职工配偶未就业，符合国家和省生育政策生育，未享受城乡居民报销待遇的，可按女职工医疗费限额标准的50%享受。

　　8、定点报销医院

　　我院是河南省省直职工、河南电网、河南省油田城镇职工定点医院，在我院可直接入卡报销，住院期间起付线及报销比例均按省直标准。

　　9、取消转诊

　　自2022年1月1日起，城乡居民住院医保报销不再要求转诊手续，全市、县区内（除邓州市）已取消转诊，所有正常疾病和外伤（无第三方）均按正常比例报销。

　　南阳医专一附院

　　编辑 | 郑娟

　　审核 | 张庆普