9种不同的咳嗽该如何用药？临床指南来了！

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　　干货满满！

　　近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，2022年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组正式发布了《咳嗽的诊断与治疗指南》。

　　01

　　普通感冒

　　病毒感染是感冒的主要病因。

　　▌?临床表现：

　　除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。

　　普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

　　▌?药物治疗：

　　不推荐常规单独使用中枢性止咳药物。

　　成人推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

　　减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症。

　　单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。

　　无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗。

　　02

　　急性气管-支气管炎

　　病毒感染是急性气管-支气管炎最常见的病因，少部分可由细菌引起。

　　▌临床表现：

　　初期常为上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常咳黄脓痰；病程日韩综艺常自限，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。

　　▌药物治疗：

　　剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。

　　缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。

　　不推荐常规给予抗菌药物治疗。

　　对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗。有外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。

　　03

　　感冒后咳嗽

　　当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为感染后咳嗽（PIC）。

　　其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。

　　▌药物治疗：

　　对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。

　　复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有一定效果。

　　不建议使用ICS激素和孟鲁司特钠治疗。

　　04

　　鼻后滴流综合征（PNDS）

　　由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。

　　▌临床表现：

　　慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；有鼻部和咽喉疾病的临床表现和病史。

　　▌药物治疗：

　　1.非变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征：

　　推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。

　　2.变应性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流综合征：

　　推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

　　白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。

　　3.慢性鼻窦炎引起的鼻后滴流综合征：

　　推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。

　　对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

　　鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般＜1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程2~3周。

　　黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。

　　生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。

　　05

　　胃食管反流性咳嗽（GERC）

　　因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于GERD的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。

　　▌?临床表现：

　　咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

　　除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。

　　▌?药物治疗：

　　1.抑酸药物：

　　推荐抑酸药物，包括PPI和钾离子竞争性酸阻断剂作为GERC的首选治疗方法。

　　PPI的抑酸效果和症状缓解速度佳，但需餐前半小时或1h服用。无PPI时也可选用H2受体拮抗剂。

　　2.促胃动力药：

　　促胃动力药对缓解GERD相关症状可能有效，建议对于GERC患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少8周，逐步减量。

　　06

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）

　　CVA是哮喘的一种特殊类型，是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。

　　▌?临床表现：

　　咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。

　　主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。

　　▌?药物治疗：

　　推荐ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂，或单用ICS治疗。

　　长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。

　　白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

　　07

　　嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

　　EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。

　　▌?临床表现：

　　主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。

　　患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。

　　痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。

　　▌?药物治疗：

　　EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。

　　初始治疗可联合口服泼尼松10~20mg/d，持续3~5d。

　　半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。

　　08

　　变应性咳嗽（AC）

　　临床上，某些慢性咳嗽患者具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。

　　▌?临床表现：

　　刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。

　　具有下列指征之一：

　　①有变应性疾病史或变应原接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高。④糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

　　药物治疗：

　　ICS和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3~5d）。

　　09

　　难治性咳嗽

　　除了不明原因慢性咳嗽，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，但针对这些病因进行治疗，咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽。

　　临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用。

　　雾化吸入利多卡因对临时缓解难治性慢性咳嗽有一定的效果。

　　本文来源：药评中心

　　本文整理：Gcplive

　　责任编辑：彭建萍?戴戴

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