小儿术后镇痛专家共识

　　疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。

　　目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。

　　

　　01PART术前宣教和准备工作

　　(一)患儿及家属科普宣教

　　患儿及家属科普宣教的内容包括：

　　1. 详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。

　　2. 术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。

　　3. 术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

　　4. 向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。

　　5. 向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。

　　(二)制定围术期镇痛管理计划，做好术后疼痛观察记录

　　围术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法有多种，只有遵从多模式镇痛、及早给药、个体化给药的治疗管理原则，才能达到最佳镇痛效果，且能减少药物的并发症。所以手术前应制定好镇痛计划：

　　1.成立镇痛小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士组成，相互间加强合作和反馈。

　　2.重视对监护人和患儿的教育和心理指导，让监护人了解可选择的镇痛药物和方法，共同商定术后镇痛方案。患方的积极参与是取得良好镇痛效果的前提。

　　3.根据手术的部位、大小、患儿年龄、以及气道情况、心血管、呼吸、神经等系统的情况对患儿进行整体评估。

　　4.镇痛过程中应定期评估疼痛程度，观察镇痛的副作用，及时调整镇痛方案，做到个体化镇痛。

　　5.开展多模式镇痛技术：应用不同的镇痛方法或不同的药物进行复合镇痛，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。

　　6.尽早进行术后镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止神经末梢和中枢敏感化的发生，从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量的作用。

　　7.做好镇痛记录及随访，在术后镇痛观察记录单上记录患儿基本情况：姓名、性别、住院号、床号、体重、年龄、手术方式、麻醉方式、镇痛方式；术前主要的合并症。术后随访过程中记录疼痛评分，不良反应，镇痛方案调整情况。

　　02PART小儿疼痛评估

　　部分小儿尤其是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有适用于所有种类疼痛或所有年龄段儿童的理想评估量表。儿童常用的疼痛评估方法有：自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛程度。行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其它常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。

　　1.自我评估

　　自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。

　　（1）视觉模拟评分法（VAS）

　　一条长100 mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。

　　（2）数字等级评定量表（NRS）

　　用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。适用于8岁及以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。

　　图1 数字等级评定量表

　　（3） 语言等级评定量表（VRS）

　　将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。一般3岁以上的小儿就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。

　　2.面部表情评估

　　医务工作者或患儿的看护者根据患儿的面部表情，与六张代表从幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后，进行疼痛评分。

　　（1）FACES（Wong-Baker pain rating scale）脸谱疼痛评估法

　　主要适用于3～18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图2）。但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿或其它压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这些因素的影响。

　　

　　图2 Wong-Baker脸谱疼痛评分

　　（2）Bieri改良面部表情评分法

　　可用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图3）。

　　

　　图3 Bieri改良面部表情评分

　　（3）Oucher疼痛评分

　　Oucher疼痛评分是将垂直的0～10的数字量表和面部表情结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分、VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况，但一般只适用能数到100的6岁以上儿童。

　　

　　图4 Oucher疼痛评分

　　（4）Manchester 疼痛评分

　　Manchester 疼痛评分是在Oucher 评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时小儿的活动也受到影响。分值0～10分，其适用范围同Oucher 评分（图5）。

　　

　　图5 Manchester疼痛评分

　　3.行为学评分

　　这是一种结合小儿表情、动作行为等进行评分的方法。Buttner和Finke发现当预测患者是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。它们分别是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿势、身体姿势以及是否坐立不安。因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。

　　（1） CRIES（crying, requires O2 saturation, increased vital signs, expression, sleeplessness）评分

　　通过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠等进行评估。分值0~10分（表1）。分值越高，认为疼痛越严重。CRIES评分适用于不能用言语表达疼痛的婴儿。

　　表1 CRIES 评估量表

　　

　　（2）FLACC（face, legs, activity, crying, consolability）评分

　　FLACC量表法是小儿手术后疼痛评估的常用方法，它包括5个内容：表情（Face），肢体动作（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照而得。每一项内容按0～2评分，各项内容分数相加就是总评分，总评分值0～10分，分值越高，认为疼痛越严重。用FALCC量表法，医师需观察小儿1～15 min。常用于1～18岁患儿术后疼痛的评估，是住院手术患儿首推的评估方法（表2）。

　　表2 FLACC评分量表

　　（3）CHEOPS （cry, facial, child verbal, torso, touch, legs）疼痛评分

　　本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2或者是1～3，总分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。因其分值与其它量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。CHEOPS疼痛评分适用于6月以上的儿童术后疼痛评估。

　　表3 CHEOPS疼痛评分

　　

　　（4）Comfort 评分

　　通过观察患儿警觉程度、平静或激动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，常用于辅助上面介绍的各种疼痛评分。Comfort评分主要用于新生儿到17岁的ICU患儿的观察，以及新生儿至3岁手术后患儿的疼痛评估。

　　Comfort 评分共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分，总分为40分（表4）。将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动。其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。

　　表4 Comfort 疼痛评分

　　

　　4.生理学评估

　　生理学评估疼痛的参数包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必需与其它评估手段联合使用。

　　5.注意问题

　　（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。图6显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。

　　图6 各种疼痛评估方法的建议使用年龄

　　（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童及所有类型的疼痛。多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。

　　（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。但对于3～5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。对于不能交流或者不能准确交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。

　　（4）为了有效的评估疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。

　　（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证镇痛的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。患者术后疼痛评估频繁程度没有足够的证据提供指导，取决于包括手术类型、初始疼痛缓解的程度、镇痛方式和存在的副作用、合并症和临床病情状态等诸多因素。一项干预措施实施后，疼痛评估时间应该在药物达到峰值效果的时间后，常常在口服镇痛药物后1～2 h或静脉注射阿片药物后5～10 min。

　　（6）对于惧怕医师与护士的小儿，医师或护士床前评估时患儿当时的面部表情可能不能反映其疼痛程度，这在临床工作中应引起重视。

　　（7）需要对进行评估的医务人员进行疼痛相关的知识教育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。

　　（8）对于有认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单（NCCPC-PV），适用于3岁以上的儿童；儿童疼痛概略（PPP）和 FLACC评分适用于1～18岁儿童，改良婴儿疼痛概略（PIPP-R) 适用于早产儿。

　　03PART小儿术后镇痛原则

　　（一）多模式镇痛

　　多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。小儿多模式镇痛常用口服或者静脉药物有：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、可待因、强效阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪定等。小儿多模式镇痛常用的方法有：区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润阻滞以及非药物疗法如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。目前关于多模式镇痛用于小儿术后疼痛管理的循证医学证据较少，美国得克萨斯一项回顾性研究显示联合应用0.25%布比卡因切口浸润、术后24 h静脉输注酮咯酸0.5 mg/kg q 6 h，口服对乙酰氨基酚/氢可酮混悬液以及吗啡自控镇痛泵等多模式镇痛技术，可以缓解腹腔镜阑尾手术患儿术后疼痛。尽管如此，许多临床研究已经证实联合应用对乙酰氨基酚和NSAIDs可以较单纯阿片药物更好地缓解患儿术后疼痛并降低阿片药物用量和不良反应。美国疼痛协会强烈推荐：只要没有禁忌证，对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs都应作为小儿术后多模式镇痛的常规药物。随着区域神经阻滞在小儿围术期应用的推广，一些临床研究和系统回顾显示区域阻滞可以协助优化术后疼痛管理，例如眶下神经阻滞和鼻外神经阻滞可以改善唇裂修补术后疼痛，腹直肌后鞘和腹横肌平面阻滞可以改善患儿腹部手术后疼痛并减少阿片类药物用量，胸椎旁阻滞可以降低Nuss手术患儿术后疼痛评分和不良行为。来自儿童区域麻醉网络（PRAN）报告的数据显示，持续外周神经置管用于小儿术后镇痛效果良好，但可能出现并发症发生率（总体发生率约12%），主要是导管故障、阻滞失败、刺破血管和感染，但未出现持续神经损伤、严重感染等问题。美国疼痛协会强烈推荐：麻醉科医师均应考虑给患者进行手术部位相应的区域神经阻滞，预计术后疼痛时间较长的患儿应置管并持续输注局麻药。

　　（二）非药物疗法用于患儿术后镇痛

　　1.行为干预

　　(1)减少疼痛刺激：为患儿提供舒适的环境，避免强光、噪音和过多的触摸；注意保护患儿皮肤的完整性，采用纱布或敷贴覆盖于肘部、踝部等骨隆突处，撕取胶布应采用无痛技术，避免疼痛甚至皮肤的损伤；动静脉穿刺时尽量避免频繁穿刺，待消毒液干后再进行操作；尽量在患儿清醒时进行各项操作，动作轻柔、准确，操作中密切观察患儿的不适征兆，尽量缩短刺激时间；勤于观察，对一些渐进性疼痛如肢体受压、输液渗漏肿胀等及时处理。

　　(2)喂食糖水法：通过甜味刺激，激活内源性阿片样物质的释放，产生镇痛效果，蔗糖对疼痛的干预效果确切，但对胎龄较小的新生儿可能有不良反应。因此，有学者认为蔗糖干预适用于健康的足月儿或较大的早产儿，不适用于胎龄或体重较小的早产儿、病情危重、有新生儿坏死性小肠结肠炎征象的新生儿。

　　(3)提供袋鼠式护理：母亲（父亲或其他亲属）以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱患儿，通过温和的皮肤接触，刺激其触觉、前庭和运动感觉系统而调节行为状态，减少应激行为，缓解疼痛。

　　(4)非营养性吸吮：在患儿口中放置无孔安慰奶嘴，以增加患儿吸吮动作，使患儿更好的处于安静状态，有安慰治疗作用，通过刺激患儿口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值，产生镇痛效果。

　　(5)母乳喂养和配方奶吸吮：母乳通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥镇痛作用，体重低、胎龄小的早产儿吸吮能力差，直接母乳喂养困难，配方乳吸吮亦能缓解患儿的疼痛。

　　(6)体位支持：新生儿四肢屈曲交叉于胸腹前，类似于宫内正常胎儿姿势，可降低应激反应，缓解各种致痛性操作所致的疼痛。

　　(7)抚触：各种致痛性操作前给予新生儿适宜的抚触，可以减轻操作时的疼痛。

　　(8)其他：襁褓包裹、适度摇晃、拥抱、音乐疗法、嗅觉安抚等措施，均能有效缓解患儿的操作性疼痛。

　　2.认知干预

　　认知行为干预对减少儿童诊疗性疼痛的影响非常必要，简述如下:

　　(1)建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。

　　(2)父母与小儿之间的相互影响会加剧疼痛反应，让患儿父母了解相关疼痛知识，由家长给予患儿正确的鼓励和支持，使之有良好的医疗配合行为。

　　(3)医务人员态度要和蔼，交流时应蹲下身子或让患儿坐在凳子上，平等、平视、平和的交流可以减少患儿的恐惧感，对其正确的做法要及时奖励，使好的行为得到强化，避免使用恐吓、训斥的语言。建立宽松、自由、开放的儿童诊疗环境，父母的陪伴可有效减少分离性焦虑、恐惧。

　　3.催眠

　　4.心理准备和心理适应：模仿、角色扮演、松弛训练、分散注意力等训练对减轻儿童的疼痛有良好的效果。

　　(三) 患者自控镇痛（PCA）和护士控制镇痛（NCA）

　　1．患者自控镇痛：采用微电脑控制，根据患儿情况设定镇痛的各项技术参数，使镇痛药物在安全、有效的范围内由患儿或家长自控给药，以最小的剂量达到最好的效果，并且副作用最小。

　　（1）硬膜外PCA（PCEA）：通过骶管裂孔或棘突间隙并在硬膜外间隙留置导管持续给药。局麻药联合镇痛药应用于PCEA，可以取得良好的术后镇痛效果，行腹部及下肢手术后的中重度疼痛患儿均可采用，优点是可保持清醒，血流动力学相对稳定，还可减少阿片类镇痛药的需求和相关的不良反应。

　　（2）静脉PCA（PCIA）：经静脉持续将镇痛药物按设定方案注入体内。起效快，可以保证稳定的血药浓度，使血药浓度持续接近最低有效浓度，能达到良好的镇痛效果，术后易于管理。适用于全身任何部位的手术后镇痛，但较硬膜外镇痛需用更大剂量的镇痛药物才能取得满意的镇痛效果。有研究结果认为，PCEA镇痛效果优于PCIA，但尿潴留、术后护理困难发生率则高于PCIA组，存在穿刺点渗液、硬膜外导管容易脱落的缺点。

　　（3）皮下PCA（PCSA）：在患儿的三角肌皮下置入留置针，并用保护膜固定，与PCA泵连接后持续经皮下给药。适用于儿童、静脉置管困难的患儿。镇痛药物常选择阿片类药，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，对局部刺激小且镇痛效果好的药物。

　　（4）区域阻滞PCA（PCRA）：采取置入可固定导管的方式，将局麻药和镇痛药通过PCA泵持续应用于相应部位的神经阻滞，获得长时间的镇痛效果，超声引导定位技术和神经刺激仪的引进，可以更加准确的定位，通过置管连续神经阻滞如臂丛、坐骨神经应用于四肢手术后镇痛获得满意的效果。主要适用于四肢手术的患儿。

　　2．护士控制镇痛（NCA）：是由护理人员根据疼痛的性质和程度决定是否追加镇痛药物的一种镇痛方法。护理人员对疼痛的正确评估是有效镇痛的关键环节，需要通过判断疼痛是否存在、疼痛部位、性质、程度等来制定相应的护理措施，应该了解镇痛泵的使用方法，熟悉镇痛药物及镇痛相关并发症的观察与处理方法。

　　3．PCA的不良反应：呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压、神经损伤等。

　　（四）超声引导神经阻滞

　　大部分儿童需要在全身麻醉或镇静下进行神经阻滞，因此患儿无法描述神经异感等异常症状，也无法评估阻滞效果，给传统的神经阻滞技术带来了风险和挑战。超声可以精准定位外周神经、硬膜外间隙和蛛网膜下腔，实时追踪进针过程和局麻药物扩散，因此超声引导下神经阻滞用于全麻或镇静状态的儿童具有更加安全、可视、高效的特点。超声引导可以提高外周神经阻滞和中枢神经阻滞的成功率，年龄越小的患儿获益越大；超声引导神经阻滞的患儿抵达麻醉苏醒室1 h后的疼痛评分低于传统组的患儿；超声引导可以延长局麻药阻滞作用时间，年龄越小患儿获益愈明显；超声预扫描定位可以缩短中枢神经阻滞操作（硬膜外、蛛网膜下隙阻滞和骶管阻滞）的时间以及穿刺针进针的次数。

　　

　　超声引导神经阻滞的常用技术和手术适应证

　　未完待续...

　　执笔专家：左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁