8分钟，带你了解尤文肉瘤的诊治

　　一、概述

　　尤文肉瘤全称为尤文肉瘤家族肿瘤（Ewing Sarcoma Family of Tumors，ESFT），由一组病理学形态相似的圆形肿瘤细胞组成，其特征是染色体易位比较常见。虽然罕见，但此类肿瘤构成继骨肉瘤和软骨肉瘤之后第三常见的原发性骨肿瘤。

　　1. 尤文肉瘤由一组形态相似的小圆形肿瘤细胞组成，其特征是，常伴有染色体易位。尤文肉瘤发病率占所有原发性骨肿瘤的6%~8%，仅次于骨肉瘤与软骨肉瘤，常见于儿童和青少年（在儿童和青少年中，其发病率仅次于骨肉瘤）；

　　

　　图1 尤文肉瘤的H&E染色切片，呈恶性的圆形细胞，细胞质清晰

　　2. 尤文肉瘤的临床表现主要为疼痛、肿胀、肿块和肿瘤引起的全身症状。疼痛为最常见的临床症状，多为间歇性疼痛，疾病进展时可变为持续性疼痛。肿胀和肿块多见于四肢，肿块表面局部皮肤可呈现红、肿、热、痛表现，伴有静脉怒张。随着疾病进展，可出现发热、贫血、乏力等全身症状；

　　3. 尤文肉瘤的诊断需要病理活检明确，最常采用穿刺活检，必要时可行CT引导下穿刺活检（图1）。对于病情的评估可采用X线、CT、MRI、全身骨显像和PET-CT等检查方法；

　　

　　图2 巨大骨盆尤文肉瘤CT引导下穿刺，箭头处可见穿刺针

　　4. 尤文肉瘤的治疗需采取综合治疗方法。由于多数患者在诊断时即存在微小转移灶，单纯通过手术切除效果并不理想，治愈率很低，通常需要联合化疗和放疗。采取手术切除或/和放疗联合化疗的综合疗法已将尤文肉瘤患者的5年生存率提高到了65%~82%。

　　本文，由北京大学人民医院姬涛主任对「尤文肉瘤」进行详细讲解。

　　二、流行病学

　　尽管尤文肉瘤的发病率很低，但却是儿童和青少年中第二常见的原发骨肿瘤，仅次于骨肉瘤。在白种儿童和青少年中，其发病率为1.5例/百万人/年；而在黄种和黑种儿童和青少年中，发病率约为0.2例~0.8例/百万人/年。整体而言，男性发病率高于女性（3：2），发病高峰年龄为10岁~15岁（骨肉瘤发病高峰为13岁~16岁），80%的患者年龄小于20岁，其中30%的病例发生于10岁以下儿童，年龄超过30岁的尤文肉瘤病例较少见，且多发生于软组织。

　　三、好发部位

　　尤文肉瘤常发生于骨，仅有12%的尤文肉瘤发生于软组织。与骨肉瘤好发于长骨不同，尤文肉瘤在扁骨和长骨的发生率并无显著差异，并且约25%的病例发生于骨盆。各部位发生率：四肢42%，骨盆25%，脊柱8%，其他25%。

　　四、病因学

　　尤文肉瘤最常见的病因为染色体易位。约有85%~90%的尤文肉瘤患者存在t（11；22）（q24；q12）易位，即22号染色体上的EWS基因与11号染色体上的FLI1基因融合。另外，有少部分患者存在t（21；22）（q22；q12）易位，形成EWS-ERG融合基因。虽然尤文肉瘤常存在基因变异（融合基因），但目前尚未确定其存在遗传倾向。

　　表1 尤文肉瘤的染色体易位形式及相应融合基因

　　

　　五、分型

　　2020年最新版WHO分型（第5版）将尤文肉瘤归为“骨及软组织肿瘤未分化小圆细胞肉瘤”，该分类共包含4种肿瘤类型：尤文肉瘤、具有EWSR1–非ETS融合的圆形细胞肉瘤、CIC重排肉瘤和具有BCOR基因改变的肉瘤。

　　1. 尤文肉瘤：

　　是小圆形细胞组成的肉瘤，特征性基因改变为FET家族成员（通常为EWSR1）与ETS家族成员形成的融合基因。

　　2. 具有EWSR1–非ETS融合的圆形细胞肉瘤：

　　是圆形或梭形细胞组成的肉瘤，特征性基因改变为涉及EWSR1或FUS的基因融合，但与ETS家族成员无关。

　　3. CIC重排肉瘤：

　　是一种高级别圆形细胞未分化肉瘤，特征性基因改变为CIC相关的基因融合，通常为CIC-DUX4。

　　4. 具有BCOR基因改变的肉瘤：

　　由多组具有BCOR基因改变的原始圆形细胞肉瘤组成，从而导致致癌基因激活和BCOR过表达。尽管这一组肉瘤具有不同的临床特征，但它们在细胞形态、免疫状况和基因表达方面具有重叠，提示其有共同的发病机制。其中一组具有BCOR基因改变的肉瘤特征为具有BCOR相关基因融合，通常为BCOR-CCNB3。另一组具有BCOR基因改变的肉瘤特征为具有内部串联复制（internal tandem duplication，BCOR-ITD）。

　　表2 2020年WHO分类中骨和软组织未分化小圆细胞肉瘤

　　

　　六、临床表现

　　▌临床症状

　　主要表现为局部疼痛、肿胀和肿块，尤其以四肢为著，疼痛初始可为间歇性且程度较轻，但随后迅速加重，触诊时可有压痛。较大的骨盆尤文肉瘤可表现为肠道或膀胱功能障碍，而脊柱尤文肉瘤通常表现为背部疼痛，伴或不伴有神经受累症状。约20%的患者可出现以发热、乏力、贫血和体重下降为代表的全身症状，并且发热时化验指标无特征性改变。

　　▌影像学表现

　　1. 典型X线表现为边界不清的浸润性骨破坏，虫蚀样破坏性等以髓内病变为主的的破坏，病变处的骨膜反应可形成典型的“洋葱皮”样表现，部分也可表现为日光放射征和Codman三角，但较于骨肉瘤少见；

　　2. MRI是评估尤文肉瘤局部最常用的影像学方法，对于肿瘤髓腔内侵润程度、软组织受累范围、病灶与临近血管神经的关系的评估尤其重要；

　　3. 对于评估疾病分期和明确肺转移灶常需进行肺CT检查。

　　

　　图3 A：尤文肉瘤典型X线表现（左图：左侧胫骨远端尤文肉瘤；右图：尤文肉瘤典型“洋葱皮”样表现）；B：巨大骨盆尤文肉瘤CT引导下穿刺，箭头处可见穿刺针；C：尤文肉瘤典型MRI表现（左图，右侧股骨的T1加权冠状位MRI图像显示整个股骨中部被肿瘤广泛破坏（箭头处）；右图，通过股骨近端的T1加权轴向MRI图像，相对于周围组织，肿瘤出现高信号（箭头））

　　▌疾病分期

　　尤文肉瘤没有通用的分期系统，可参考的分期系统为Enneking分期及AJCC/UICC第8版分期（TNMG分期）：

　　表3 Enneking分期

　　

　　表4 TNMG分期

　　原发肿瘤（T）、淋巴结（N）、远处转移（M）、病理级别（G）

　　注：具体分期细则，可点击图片，进入词条内查看

　　七、诊断与鉴别诊断

　　▌诊断

　　1. 患者多为儿童或青少年；

　　2. 肿瘤生长快，局部可有疼痛、皮温升高、静脉怒张，全身症状可有发热及白细胞升高，肺部可见转移灶；

　　3. 诊断金标准为病理学诊断，可行穿刺或切开病理活检。

　　▌鉴别诊断

　　主要鉴别急、慢性骨髓炎和其它良性/恶性肿瘤，病理活检是诊断的金标准。

　　八、治疗方式

　　▌治疗原则

　　目前认为尤文肉瘤是全身性疾病。尽管初诊时只有约25%的患者存在可明确转移灶，但大多数患者都存在隐匿转移/亚临床转移，因此，多药化疗联合手术或/和放疗是尤文肉瘤治疗的治疗原则。

　　▌综合治疗

　　1. 新辅助化疗：

　　采用新辅助化疗，在大多数病例中可实现肿瘤体积缩小，从而降低手术复杂性和分期，这对于四肢尤文肉瘤患者的保肢治疗尤为重要，并且可以更早治疗微转移灶。

　　化疗方案：目前FDA推荐的尤文肉瘤标准化疗方案为VDC+I/E方案：长春新碱（V）、多柔比星（D）、环磷酰胺（C），与异环磷酰胺（I）和依托泊苷（E）交替使用。

　　2. 局部治疗：

　　(1)手术：通常采取根治性手术切除。手术相较于放疗有以下优点：

　　避免了放疗相关继发性肉瘤的风险；并发症更少，放疗易导致儿童骨骼生长迟缓和畸形；通过分析手术切除标本的坏死率可以判断患者预后及调整化疗方案。

　　(2)放疗：对于手术切缘阴性的病例无需放疗，以免放疗诱发恶性肿瘤。但对于无法手术或无法达到根治性切除的病例，放疗必不可少，并且有资料表明在校正年龄和原发瘤部位后，放疗与手术的局部控制率无显著差异。

　　3. 转移性尤文的治疗：

　　采用化疗联合局部治疗可使患者最大程度获益，局部治疗包括手术切除转移灶和放疗。转移性尤文肉瘤的8年无事件生存期（Event-free survival，EFS）和总体治愈率分别为20%和14%~28%。不同转移部位的预后有所差别：单纯肺或胸膜转移患者的EFS可达40%，单纯骨/骨髓转移患者的EFS仅为20%~25%，而多发转移灶的患者EFS＜15%。

　　九、预后

　　影响尤文肉瘤患者预后的关键因素是肿瘤分期，即是否合并临床可见转移灶。局部病变患者的5年生存率约为70%，而合并转移的患者5年生存率仅有33%。其他可能会影响预后的因素包括：肿瘤部位、肿瘤大小、患者年龄、患者性别、复发时间、染色体易位等。

　　来源：唯医

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