以色列军医培养新模式的挑战和展望

　　

　　编译|david

　　相对于其他医学领域，“军事医学”具有一套独特的特征，包括独特的患者特点、行动环境和疾病模式。士兵往往到了一定的年龄，处于青春期后期的发育阶段，并且面临饮食摄入和热量输出的独特挑战。军事环境是独一无二的，其特点是条件艰苦、温度极端、睡眠不足、体力消耗大和持续的精神压力。在士兵身上看到的疾病通常不同于在非军事环境中同龄患者身上看到的疾病，包括肌肉骨骼过度使用损伤、传染病、创伤后应激障碍、高压损伤以及钝性或穿透性创伤等。因为军人的特殊地位，服从命令的天职与严格上下级关系，以及和个人自由之间的冲突，且经常需要面对整个部队而不仅仅是单个病人。这些独特的情况导致了一种专门治疗军人的新医学学科的出现。迄今为止，军事医学继续发展，并逐渐扩大其范围和责任，同时在发展独特的技能和知识方面取得进展。该学科已在包括以色列在内的多个国家获得认可。军事医学学科的核心依赖于军医。为这一需求领域寻找、招募和培养最合适的医生是一项重大挑战。然而，很少有军事医学教育项目完整地描述了它们的原理、结构和愿景。

　　背景和挑战

　　以色列国防军是一支以应征入伍为基础的军事力量，主要建立在18至21岁、服役2至3年的男性和女性的义务服役基础上。这支部队由现役军官和士官组成，他们在军队中的服役期从几个月到终身服役不等。虽然义务兵占战斗和支援保障部队的绝大多数力量，但对于工程师、心理学家和律师等职业角色来说，替代路径也是必要的。这些角色主要通过一个名为“学术储备（Academic Reserve）”的项目来配备人员，通过该项目，有才华的年轻人可以将他们的义务服役时间推迟到完成专业学习后，届时他们将加入以色列国防军，以专业身份服役。然而，即使采用这种学术途径，招聘医生也是一项挑战，原因有几个：

　　首先是长期承诺。在医学院学习6年后，再有一年的实习，之后新获得执照的医生加入以色列国防军学习5年。这个12年的承诺对于一个18岁的孩子来说很难做出，所以很多年轻人选择不走这条路。

　　第二个是在录取过程中给予退伍军人申请者的固有优势。以色列医学院的录取标准竞争激烈，选择性很高。而大多数申请人已经完成了义务兵役，有充足的时间提高录取考试成绩，“学术储备”申请人在还在上高中的时候就参加录取考试，很少有或没有时间复试和提高成绩。此外，退伍军人申请者往往在入学所需的标准化人格测试中得分更高，因为他们有更丰富、更多样的申请前经历，而“学术储备”申请者往往生活经验更少，相对于年龄更大、更成熟的同龄人处于劣势。此外，地方和全球社会趋势提出了新的挑战。军事环境中出现的令人兴奋的新职业，如网络防御，已经对最优秀的新兵产生了吸引力，并代表了医学的一种竞争性职业岗位。此外，个人主义的全球趋势已经将志愿服务和自我牺牲的传统价值观转向对效用和自身利益的新考虑。这些将引导许多潜在的申请者远离这条艰难的道路。最后，未来的军医就读于以色列所有医学院，缺乏连贯的支撑网络，传统上没有接受军事医学的课程，因此在完成学业后，他们在没有事先准备的情况下就开始了军事任务。

　　这些招聘挑战的最终结果是造成以色列国防军医疗人员持续短缺。医疗人力的严重不足和医生对军队环境的准备不足，要求他们重新思考军医的教育、培训和招募途径，并提出“开箱即用（毕业上岗）”的解决方案。由此产生的模式是本科军事医学教育的一种创新方法。在这篇文章中，主要概述了以色列最新的军事医学教育和培训模式。

　　模式形成

　　对上述挑战，以色列国防军卫生局和国防部的高级领导着手改变军医的医学教育模式，于2009年建立了陆军医学卓越计划。该方案在耶路撒冷的希伯来大学和哈大沙医学院创建了一个军事医学教学机构，并基于几项指导原则。所有军校学生都就读于一所医学院，这使得项目更加集中和高效。学生们一起学习，一起住宿，一起训练，形成了一个强大的社交网络。他们还通过辅导和补充教学课程获得重要的财务、后勤、学术和教育支持。这种支持使学生能够完全专注于他们的医学研究，很少或不需要工作来获得其他收入。最后，该计划提供军事医学研究课程，包括大学指导的学术课程，学分课程和APEX学生必修的课程，以及旨在建立和提高适合军事环境的身体和精神健康的综合训练计划。

　　招聘和录取流程

　　入APEX的第一步是达到耶路撒冷希伯来大学的学术标准。这些标准非常高，要求在高中入学考试和全国心理测验(PSX，以色列相当于学术能力测验)中取得优异的学术成绩。为了最大限度地增加潜在候选人的数量，以色列国防军医疗队每年都会划定几千名11年级的学生。候选人是从该国排名靠前的高中选定的，包括那些目前在APEX中有代表的高中。通过一系列的方法让优秀的候选人提前熟悉军医招募计划，并就如何提高他们被该计划接受的机会提供具体指导(例如，通过强调保持优异成绩以达到希伯来大学严格的学术标准的重要性)。候选人将获得连续的有用信息，如PSX的注册和考试日期，以及各种活动的邀请函，在此期间，潜在候选人可以了解更多关于该计划的信息，并与当前的学生和军医进行第一手交谈。

　　在高中阶段，感兴趣的12年级学生被要求在一个专门的网站上申请APEX项目。此时，考生有其他的机会提高他们的PSX成绩。在学年结束时，候选人将接受多次短面试考试(MSIE)，该考试评估申请人的成熟度和性格特征。在互动的角色扮演环境中，学术人员和高级军医都会对候选人进行面试。

　　智力能力分数(ICS)和质量组分数(QGS)是IDF生成的指标，分配给军队招募过程中的所有新兵，是APEX候选人独有的医学院录取标准。ICS是对语言、非语言和数学认知能力的一种测量，考核排名前4的可以有资格优先参加APEX计划。QGS综合了几个旨在评估战斗适应性和未来军事表现的个性特征，只有前5名有资格入选参加APEX计划。

　　综合认知能力指标(ICAM)是一个大学生成的指标。它是PSX分数(从200到800)和调整后的平均入学分数(AMMS)的加权度量。AMMS是所有大学入学考试(“高中毕业”)的综合分数，相当于以色列高中平均成绩。在计算AMMS时，根据所追求的学习水平，不同的权重被加到个人的大学入学成绩中。符合最低ICAM门槛的候选人将接受中等专业教育考试，分数从150到250不等。医学院的最终录取是基于ICAM和麻省理工学院的加权平均。招生过程的最后一个阶段是联合大学军事招生委员会的会议，会上审查相关的APEX候选人分数(AMMS、PSX分数和MSIE分数)，选出排名最高的候选人。

　　学术计划

　　除了标准的大学医学院教学大纲，APEX的学生还可以获得军事医学的其他学术内容。这些内容是为增加前3年“临床前”阶段以及后3年“临床阶段”而定制的(图1)。下面他们按学年描述军事医学的附加课程。

　　

　　临床前阶段(第1-3年)

　　临床前阶段的普通医学课程以基础科学的课堂讲座为基础。该计划的军事部分包括军事医学讲座，由以色列国防军医疗队的专业人员讲授。这些教师大多是军医，但讲师也包括大学教师和高级非军事卫生保健官员。军事医学的临床前课程是综合性的，旨在根据学生不断增长的医学知识及其不断增长的军事经验和理解逐个学期进行。每年都有一个主要的主题，如下所示。

　　第一年——身份和归属感。

　　军事医学教学大纲的第一年致力于建立对以色列国防军、医疗队和以色列国家的认同感。APEX的学生学习以色列的医学历史、文化和社会问题，以及以色列国防军的军医可以选择的各种职业。退役的和现役的知名高级军事人物向APEX学生讲述了他们多年来完成的各种任务以及他们作为军医的独特经历，从而向学生展示了他们面前广阔而多样的机会。演讲者被要求在演讲中谈论特定的话题，比如领导力，职业精神和为国家服务。学生们还被组织参观了以色列国防军的许多基地，在那里他们有机会见到军医，并熟悉几个军事医疗单位。本课程的总体目标是帮助APEX学生塑造自己作为学生、医生、士兵、军官、指挥官和以色列公民的个人身份。此外，该课程在医学院第一年的时间安排有助于支持学员从高中学生过渡到军校学员，并在这一关键阶段增加了重要的结构和背景。

　　第2年——领导力和军事医学导论。

　　第二年的课程包括一门在以色列医学院中独一无二的医学领导力课程。在这一由以色列国防军医疗队高级领导开发和教授的特殊课程中，学生们参加讲座、研讨会和实地考察，所有这些都是针对医疗领导的问题：什么是组织指挥，什么是普遍存在的挑战，危机时期的医疗指挥，以及在医疗领导角色中需要哪些技能。鼓励学生拓展发挥自己对军事医学领导力的见解，同时与医学领导者互动，后者根据个人经验以及过去和现在的困境分享他们的看法。剩下的课程是关于军事医学的介绍及战伤救治和创伤医学的各个方面。

　　第3年——野战医学和军事医学专题。

　　这最后的临床前一年致力于军事医学的几个特定方面：野战医学；损伤控制复苏；化学、生物、放射和核医学；海洋和潜水医学；航空医学；以及战士的生理和健康，包括肌肉骨骼过度使用伤害。

　　临床阶段

　　临床研究阶段的普通医学课程是基于通过医院各部门和社区诊所的轮转获得的实践学习经验。该计划的军事部分包括通过军队门诊或诊所的轮转。与临床前课程一样，学生军事医学教育的临床部分旨在与普通课程同步进行。

　　第4年——内科、外科、儿科。

　　对于普通医学院课程中研究的每一个主题，APEX学生都参加一个“小型轮换”，在此期间，他们在以色列国防军医疗中心接受特别强调军事医学方面的辅导，并在日常活动中加入军医。特别强调急诊医学、荒野医学和院前急救。青少年医学中的微型轮换补充了普通课程中的儿科轮换，它包括对青少年和年轻成年人进行医学访谈的模拟，以提高关键的临床技能。

　　第5年——精神病学、骨科、神经病学和妇科。

　　今年在结构上与第四年相似，学生在军事诊所参加小型轮转。骨科的轮转学习强调肌肉骨骼损伤的诊断和治疗，包括夹板和石膏模具使用。

　　第6年——军事医学选修课。

　　普通课程要求学生根据个人喜好，在各个医学领域选择9个为期2周的选修轮岗。对于APEX的学生来说，这18周中的2周将用于以色列国防军医疗队内的选择性轮换(表一显示了选定的部门)。此外，学生将接受创伤救护课程，特别强调院前救护和损伤控制复苏。

　　军事训练

　　在学年之间的暑假期间，APEX的学生接受军事训练。基础训练(8周)，在医学院第一年后完成，进行基本军事技能培训。基础军官课程(14周)，在医学院第二年后完成，培训学员指挥和领导技能。在学校第三年后，学生参加APEX军医培训(3周)，在此期间，他们学习军事医学术语，熟悉以色列国防军医疗队的设备和物资，并有资格获得院前创伤生命支持培训。

　　在2009-2010学年第一个班级首次入学四年后，APEX学生群体由236名学生组成，其中65.3%为男性。调查研究开始时的平均年龄为20.12±1.59岁。大多数学生(71.5%)在高中毕业后直接被招募到APEX，而7%的学生在完成义务兵役后加入了该计划。大多数学生(61.5%)居住在大城市，61.9%居住在以色列中部地区。犹太学生占APEX主体的89.5%，非犹太学生在符合参军条件的以色列人口中的比例是他们的3至4倍。大多数学生(85.5%)身体状况适合在战斗单位服役。26%的学生在开始学习前曾志愿参加以色列紧急医疗服务。总的来说，13名学生(5.5%)在前4年离开了该项目，其中8名(61.5%)是因为学习成绩不佳，5名(38.5%)是自愿离开的。前4个APEX类的关键特征如表二所示。

　　

　　几乎所有学生(99.1%)都以最高(5分)水平学习高中英语，平均预科成绩为95.77±3.21分。同样，很大一部分学生(96.1%)在最高(5分)水平学习高中数学，平均大学入学成绩为94.52±5.27分。大多数学生(105名学生，45.3%)参加了两门选修高中课程的入学考试，尽管33.5%参加了3门选修入学考试。最常选修的预科考试是物理(65.10%的学生)，平均期末成绩为94.27±4.77分。其他的选修考试是化学(44%的学生，平均期末成绩96.15±3.56)，生物(35.4%，96.71±2.62)和计算机科学(22%，96.02±3.3)。

　　

　　表三显示了按APEX班级分列的军事分类和医学院招生数据。大多数学生被排在第四(最高)认知类别，少数人(10-18%)排在第一和第二类。在QGS也观察到类似的模式，80%以上的学生排在两个最高的组，几乎没有学生排在最低的组。没有军事经验的学生比例从2015年班级的68.1%增加到2017年和2018年班级的> 80%。

　　讨论

　　尽管军事医学有者区别其他医学的显著特点，军事医学仍未被广泛认为是一个独立的医学专业。以色列国防军已经意识到其医生所需要的特殊知识和技能，已经投入越来越多资源来选拔、教育和培训高质量军队医务人员。为改变军事医学教育的方法，摆脱研究生模式，将军事主题和概念纳入了本科医学院的常规课程，以色列寻求一种解决方案，在整个医学院提供独特的军事课程，旨在培养更有知识、更有能力从医学生过渡到军医的医生。因此，他们为标准医学教学大纲量身定制了螺旋学习模式。这种模式旨在在医学院前3年的课堂教学中提供专门针对军队的理论内容，并将军事医学教学嵌入到过去3年医学院已经存在的临床轮换中。这种模式的总体目标是培养以色列未来出色的军医，并引导他们走上一个循序渐进的过程，通过这一过程，军事医学的各个方面逐渐呈现出来，并在整个医学教育的相关点得到整合。据所知，这种模式是为数不多的完全整合的本科纵向军事医学教育项目之一，它允许“从第一天”开始教育军医。没有强大的军队-大学合作和以色列项目特有的强大组织支持，这种模式的成功是不可能的。

　　以色列国防军应用标准的项目评估方法来衡量APEX项目的效果。这些工具通常指的是输入、过程、输出和结果的测量。迄今为止，他们的数据主要限于输入测量(即注册学生的个人特征)，主要是因为自APEX成立以来经过的随访期很短。这些投入措施的质量似乎在提高。候选人质量的总体趋势表明随着时间的推移会有所改善。这一趋势在他们分析的军事指标中显而易见。最高的两个ICS类别的学生比例随着时间的推移而增加，从第一个班级的82%增加到85%，到2018年班级的90%。类似的模式在QGS也很明显，从2015届的81%增加到2018届的89%。这种模式可能是因为该计划对潜在候选人的密集推介，以及随着时间的推移对如何选择他们的更好理解。APEX首先面向尚未服过兵役的优秀高中毕业生。这群年轻人可以接受统一的教育和“培养”，并在完成医疗培训后在以色列国防军中提供最长时间的现役服务。尽管2015年班里只有68%的学生在服任何兵役之前就加入了该计划，但在2017年和2018年班里，这一比例已经增加到80%以上。

　　除了上面列出的APEX计划的优势之外，他们还可以发现更多的社会和适应性优势。在APEX项目下，学员们在一个单独的机构学习和生活，他们在整个学习期间培养了强烈的同志情谊和凝聚力。目前关于过程测量的数据仅限于学生流失率的粗略测量。随着APEX的成熟，其他的数据将变得可用，能够进一步评估流程措施。未来，他们打算增加产出衡量标准，如医学院期末考试和执照考试的成绩，并继续项目评估，类似于美国卫生科学统一服务大学正在进行的长期职业结果研究。未来的挑战将包括选择长期结果衡量标准，因为目前在如何量化军医的“成功”方面几乎没有共识。