医院卓越运营管理洞察14：风险管理

　　

　　引言

　　随着医疗改革的不断深化，监管要求不断趋严的背景下，医院面临的挑战不断增加，医院精细化运营离不开高效的管控模式的适配以及风险管理的支撑。长期以来，我国医院更加注重于提高医疗技术和扩大经营规模，但对于医院管控及运行的风险重视程度不足，在决策过程中往往忽略了风险的预防与管理。本篇作为医院卓越运营管理之风险管理篇，聚焦于公立医院及医疗集团的风险管控，分析医院的发展趋势以及其面临的挑战，探讨风险管理在医院的卓越运营管理中是如何发挥作用的，希望能够借此启发读者。

　　公立医疗与社会办医奋楫笃行，

　　风险管理及内控体系助力高质量发展

　　《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国医院数量，卫生技术人员总数及执业医师数量，东部地区明显多于中部、西部，城镇医疗资源明显多于农村，基层诊疗能力不足问题凸显。受政策影响，公立医院数量受到压缩呈逐年下降的趋势，民营医院数量不断攀升，诊疗人次也不断增长。

　　目前公立医院依旧是医疗供应端的中坚力量。从医院数量来看，虽然2021年民营医院数量已经超过公立医院，但是从诊疗人次、床位数量、整体规模的角度看，民营医院的市场空间仍存在一定差距，拥有较大的发展潜力。

　　横向视角

　　今天医疗行业在政策端、技术端、模式端都在发生悄然的变化。变化的背后凸显了医疗风险管理日益提升的需求：

　　

　　政策端：

　　以疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups, 简称DRGs）为主的支付方式改革和“带量采购”等政策带来医疗行业根本性变化，对医疗行业运营及商业模式带来了一定冲击，因而支付端及运营流程上新增的管理风险应及时纳入考量；医保基金监管力度持续加强，根据2023年全国医疗保障工作会议要求，将加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。我们关注到诸多医保常见的问题源于医院内部控制体系完善性不足，同时物资管理进销存业务环节亦把控不佳；

　　

　　《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点的通知》的发布，将加速推进优质资源下沉，构建分级诊疗服务新格局，在紧密型医联体的指导精神下，未来针对人（医务人员）、财（资金、收支、成本预算管控）、物（药品、耗材、设备）的内部控制体系构建，将提出更高的要求。

　　技术端：

　　“后疫情”时代，互联网医院蓬勃发展，从2018年出台的《互联网诊疗管理办法（试行）》和《互联网医院管理办法（试行）》，到2022年《互联网诊疗监管细则（试行）》，监管日趋完善，为行业规范发展保驾护航。对于医疗集团及单体医院而言，如何落实政策并确保流程运行通畅，互联网医疗与医联体如何推进共建将成为后续工作重点；互联网医疗技术方面，电子病历、线上处方、药品配送等相应配套的内部控制体系亟需建立；

　　目前人工智能、AI、医疗大数据诊疗等新技术的应用扩展了医疗服务的可及性，提升了诊疗效率。与此同时，我们也建议关注工具升级背后的数据安全隐患及患者隐私保护的应对措施。

　　模式端：

　　伴随着多家头部企业及国资平台进军医疗健康产业，中国版“HMO”以不同形态涌现，医疗+健康+药品+保险多位一体形成闭环。通过一体化布局，一站式的健康管理服务，打造会员体系，提升用户忠诚度及粘性。然而在模式变革的背后，对于整体运营及数字化转型背后的流程、风险管控也将提出更高的要求；创新支付：以医药公司付费为主导，保险/保险科技公司作为执行方，医疗集团/医院作为场景载体，患者作为最终终端的创新支付模式已在市场兴起，模式的创新也助力患者缓解医疗费用的负担。然而医疗集团在应用创新支付时对合规体系及实时的风险监控能力要求较高，需要建立完备的风险处置及化解机制，保障医疗费用在线支付的安全性。

　　纵向视角

　　不同类型的医疗机构面临的风险及挑战不尽相同

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　　公立医院高质量发展下的风险管理及内控体系建设

　　2021年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对公立医院高质量发展提出了明确的指引和方向，从行业层面强调公立医院的结构优化和转型提效，从医院自身角度强调质量的提升和持续创新。因此，公立医院亟待找到自身转型的实施路径，持续加强运营管理能力，缓解粗放式管理模式带来的弊病和问题。

　　为了应对持续深化的医疗监管及行业竞争带来的发展挑战，公立医院首先应对自身面临的风险进行有效的识别与评估，明确自身风险的承受度，对医院经济活动及相关业务实施分析，综合考虑不同风险的危害程度以及其发生的概率，从而对高风险领域重点关注并实施相应管控。内控管理作为缓解和应对内外部风险、提高公立医院内部经济业务管理水平的有效方式和途径，通过优化医院内部管理的制度和流程，明确各项业务的管控程序和标准，从而实现对重点环节的有效监督，对于推动公立医院的高质量发展具有重要意义。

　　我们建议公立医院需要基于《公立医院内部控制管理办法》要求，推进相关风险评估工作，针对2大层面，5大机制，12个重点业务，医院管理层需每年开展风险评估及内控自评工作，定期更新并维护内部控制体系完善性。

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　　整合资源，激发活力，一体化建设及合规体系助力社会办医行稳致远

　　伴随着民营医疗集团下属医院数量的扩张，一体化运营管理迫在眉睫。从管控及治理架构而言，集团采取的管控模式、管控手段、管控工具都需管理层考量并设计。各医院医疗质量安全将成为民营医疗管理层需关注的重大风险之一，故推行标准化的医疗临床路径势在必行。

　　医疗布点规模化需考虑组织协同、集团与下属单位的协同，故民营医疗集团供应链风险、系统协同性风险亦不容忽视。

　　与此同时，近年来民营医疗机构需要在走向资本市场的道路上，把控“走得快”与“走得稳”之间的平衡点，合规、风险、内控的紧密结合是持续提升的重要助力。

　　

　　医院风险与内控管理政策及发展沿革

　　国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号），进一步推动医院开展风险防控工作。

　　《公立医院内部控制管理办法》的下发取代了《卫生部关于印发<医疗机构财务会计内部控制规定（试行）>的通知》。纵观医疗行业的内部控制发展历程，过去医疗体系以公立医院为主，关于公立医院内部控制的话题也与行政事业单位的相关规范不可分割。早在2008年，财政部就曾下发过《企业内部控制基本规范》，随后又于2012年颁布《行政事业单位内部控制基本规范（试行）》，2015年~2017年先后通过《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》、《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》、《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》三个文件，推进行政事业单位落实内部控制建设的要求。

　　如今，医院的内部控制不再局限于直接的职能条线控制，包括医疗质量、物价管理、医联体、互联网医院、科研与教学管理等业务领域均纳入风险内控的范畴。这对医院的精细化管理和高质量发展提供了重要的抓手，在医院的风险评估、授权管控、流程再造、内控评价、合规管理、经济运营水平提升等方面，提供了重要的方法论支撑。

　　

　　毕马威为医院提供风险管理洞察及解决方案

　　携手助力医院（集团）蓬勃发展

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　　医疗机构风险与合规管理服务

　　基于对医疗机构的外部监管政策以及医疗机构自身的战略定位与内部管理要求，毕马威致力于医疗机构风险与合规管理服务，为医疗机构打造融合风险、内控、授权为一体的大合规体系，通过合规体系构建，全面风险管理，内部控制建设、飞行检查等工作，确保医疗机构的日常运营符合外法内规的相关要求，避免合规风险。

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　　医疗集团管控服务

　　基于医疗集团的战略定位，毕马威致力于医疗集团管控、组织及绩效转型服务，通过管控要素的梳理，重塑核心职能及支撑职能。通过组织架构及职能优化，协助集团重塑组织职能及流程化落地。毕马威旨在通过价值总部的构建，明确集团的定位，通过集团的价值赋能及运营协同，充分指导下属医院的风险管理。

　　通过战略解码，确认医院未来重点发展业务，在优化过程中，资源重点倾斜到重点发展的区域布局、专科建设以及智慧医疗的布局，确保资源协同并通过流程支持战略落地。流程梳理过程中，通过端到端理念的贯通，建立面向内/外部客户、面向战略的流程体系，减少部门壁垒，提升流程效率。

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　　医疗行业专项风险应对

　　基于医疗机构普遍面临的重大风险以及医疗机构自身运营管理需要，毕马威致力于医疗行业专项风险应对服务，对重大专项风险进行梳理与评估，并根据医疗机构实际运营管理情况，提出可执行，可落地的专项风险应对方案，并协助应对方案的落地工作，以帮助医疗机构有效管理与应对相关风险。

　　医院物资涉及的种类繁多，主要可分为固定资产（房屋建筑、大型医疗设备）、耗材、药品、设备、试剂、资金、其他资产等。在医院的运营成本中，医疗成本占九成，其中药品和卫生材料成本超过医疗成本的一半以上，药品和耗材取消加成后变为纯成本，已成为医院成本管控的重点。随着三级医院诊疗难度的不断提升，以及医疗新技术、新疗法、新项目的开展和医用耗材的更新换代，卫生材料成本上升趋势明显，是医疗成本管控的重中之重。