案例分享-贺州市福安矿业有限责任公司6·19车辆伤害事故调查报告

　　2021年6月19日11时许，贺州市福安矿业有限责任公司(广西贺州市福安银铅钨矿)工人在沿脉掘进巷道扒矿渣过程中发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约137万元。

　　事故发生经过和善后处理等情况

　　（一）事故发生和救援情况

　　2021年6月19日上午7时30分许，余X华召开班组会，十分钟后，工人开始下井作业。刘X华、肖X和负责大桂山矿段井下+310m中段3号沿脉掘进巷道掘进面的扒矿渣工作，肖X和在掘进面前驾驶装载机，刘X华在装载机后用斗车接矿渣。上午11时许，刘X华看到装载机一直未前进，但未停机，就走到前面查看，此时他看到装载机卡在巷道边上，肖X和昏迷在装载机驾驶位，其头部（安全帽左侧破裂）有大量出血，五官也有出血情况，左脚被卡在驾驶位下。刘X华立即关闭装载机总闸并尝试扶起肖X和，未能扶起，刘X华于是到旁边巷道喊来其他工友，并跑到主道上报告值班人员罗X明。由于当时的装载机挪不开，罗X明组织人员用钢钎撬松机子后，将肖X和搬出并放在板子上，用矿车运往窿口，再用绞车送往地面。期间余X华、宋X康等人负责疏通巷道、联系救护车。在送往医院途中与救护车相遇，经医生检查后，确认肖X和已死亡。随后，张X军将本次事故情况汇报到八步区应急局。

　　（二）善后处理情况

　　事故发生后，调查组指导福安矿业积极安抚死者家属及协调赔偿事宜。2021年6月26日，福安矿业与肖X和（死者）家属签订《关于肖X和工亡赔偿协议书》，其家属于6月27日将肖X和运往殡仪馆进行火化。

　　（三）事故伤亡和直接经济损失情况

　　???本次事故共造成1人死亡，死者：肖X和，男，1972年02月05日生，身份证号码：36242719720205XXXX，户籍所在地：江西省吉安市遂川县巾石乡巾石村。事故直接经济损失约137万元，主要包括死者一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及丧葬费等赔偿金。?

　　三、事故原因和性质认定

　　（一）直接原因

　　装载机司机肖X和（死者）不正确操作该装载机，扒矿渣过程中有大岩块的情况下，仍强行用挖斗试图向右扒开大岩块，在反作用力作用下导致装载机前半部分突然向左偏移、撞击岩壁，致使肖X和头部在装载机未设防护装置的情况下直接撞向左边尖锐岩壁造成严重伤害，是导致该事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.福安矿业：一是未按照批准的安全设施设计施工。未按照设计要求使用装岩设备，涉事挖掘式装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符；二是岗位安全培训不到位。装载机司机未经过针对性的安全培训，装载机司机未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能；三是生产安全事故隐患排查治理制度未落实到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符、驾驶室未安装安全防护装置等事故隐患；四是矿山主要负责人对安全生产工作履职不到位。法定代表人、总经理李X顺，未组织完善岗位安全操作规程，如装载机司机岗位安全操作规程无扒矿渣过程中遇到大块岩石如何处理及扒矿前对作业安全环境如何确认的内容。督促、检查本单位安全生产工作不到位宋X康，在检查本公司的安全生产状况过程中，未能及时排查出装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符、驾驶室安装安全防护装置等生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。??????????????????????????????????????????????????????????????????????

　　（三）事故性质

　　综合上述原因，事故调查组认定贺州市福安矿业有限责任公司“6·19”车辆伤害事故是一起由于员工不正确操作设备，企业安全教育培训不到位、设备未按要求安装安全防护装置所造成的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位及责任人的处理建议

　　（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

　　1.肖X和，装载机司机：未经过专业岗位培训，未能正确操作该装载机，导致装载机前半部分突然向左偏移、撞击，致使自身受到严重伤害并死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

　　2.李文顺，法定代表人：未组织完善岗位安全操作规程，如装载机司机岗位安全操作规程无扒矿渣过程中遇到大块岩石如何处理及扒矿前对作业安全环境如何确认的内容。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时组织消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由贺州市八步区应急管理局给予行政处罚。??

　　3.宋百康，矿长：安全管理履职不到位。在检查本公司的安全生产状况过程中，未能及时排查出装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符、驾驶室未安装安全防护装置等生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由贺州市八步区应急管理局给予行政处罚。?

　　（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　福安矿业：一是未按照批准的安全设施设计施工。未按照设计要求使用装岩设备，涉事挖掘式装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符；二是岗位安全培训不到位。装载机司机未经过针对性的安全培训，装载机司机不能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不能掌握本岗位的安全操作技能；三是生产安全事故隐患排查治理制度未落实到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除装载机与安全设施设计要求使用的装岩设备型号不符、驾驶室安装安全防护装置等事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款，对事故发生负有企业主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由贺州市八步区应急管理局给予行政处罚。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

　　五、事故防范和整改措施

　　为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

　　（一）福安矿业要深刻吸取“6·19”车辆伤害事故教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任；二是要及时组织开展全员安全生产教育培训，尤其要求作业人员熟悉和掌握安全生产规章制度及安全操作规程；三是要及时组织开展全面性的安全隐患大排查，并严格对照《广西壮族自治区应急管理厅关于进一步强化非煤矿山安全监管工作的通知》（桂应急发〔2019〕16号）要求，开展安全生产条件评估，并对评估出的问题进行整改和验收，确保安全生产。

　　（二）仁义镇人民政府要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》要求，加强对辖区范围内单位企业的安全生产监督检查，做到属地安全生产监管全覆盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定。

　　（三）区直行业主管部门要落实行业安全监管主体责任，认真落实安全生产“一岗双责”制度，做到“管行业必须管安全”。要加强对所管辖的企业安全生产监督检查工作力度，严格落实安全生产行业监管责任；对检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。