JAMA：揭秘美国新冠检测疑云

　　截止目前，美国新冠肺炎累计确诊病例已超1000例，累计死亡人数已达31例，多个州宣布进入紧急状态，相比于疫情之初缓慢增长的确诊病例数，近日美国每日新增病例数一直在增长。美国副总统迈克·彭斯在今日（当地时间3月10日）的新闻发布会上表示，美国的医疗保险公司将免除对这种新冠病毒的检测费用并承担相关的治疗费用。

　　

　　困境

　　困扰全球的COVID-19正是由SARS-CoV-2这种新型冠状病毒引发的。而该病毒的首次检测给美国疾病控制和预防中心（CDC)带来了不小的技术挑战，也进一步导致了该国在疫情的头几周的COVID-19诊断能力低下。疫情初期，疾控中心甚至还限制了一小部分已知接触者进行检测的机会。而之后在加州发现的一例延迟检测COVID-19病例进而导致多个州社区传播的实证，刚刚好暴露了限制检测这一策略的缺陷。可以确认的是，在疫情早期阶段，COVID-19的传播能力超过了美国的检测能力。

　　对策

　　2月29日，美国食品和药物管理局(FDA)采取行动扩大检测能力，取消了先进实验室在使用自己实验室开发的测试方法前必须事先获得FDA批准的要求。紧接着的3月3日，副总统彭斯宣布取消所有联邦对检测的限制，称“只要有医生的批准，任何美国人都可以接受测试。”许多人听闻该消息不禁怀疑在检测限制取消前到底已经造成了什么样的后果，也有人对限制取消后美国新冠病毒疫情走向感到惶恐。

　　想要解释大家心中的疑问，就需要了解诊断测试的监管机构是如何响应公共卫生紧急情况的。这同时包括了解公众健康监护的检测能力与临床护理之间的区别。虽然公众可能希望进行广泛的测试，但在某些情况下，病毒检测的用处不比其他公卫响应方法大。此时我们需要平衡两个概念：对检测空白进行补救是必要的，但是更多的检测并不代表更好。

　　如何理解检测空白

　　新冠病毒诊断的基础是逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)试验，这可以用于鉴定临床标本中的遗传物质。CDC制定了一项RT-PCR方案，其中包括设计可以与新冠病毒关键区域结合的特异性引物。FDA通过紧急使用授权(EUA)法案来批准CDC使用的测试方法，该条款可以使FDA在紧急情况下允许其他机构使用未经FDA批准的药物或设备。由于迫切需要通过在全国范围内发现新病例来支持公共卫生监测，疾控中心会迅速将该试剂盒运送到美国各州和地方公共卫生实验室。

　　CDC的检测方法在某些方面不同于由德国罗伯特科赫研究所(RobertKoch Institute)同时开发并由世界卫生组织(WHO)采用的测试方法。然而，试剂盒一到，许多州的实验室就遇到了核实结果的困难；一些检测结果被认定无效，而原因在于对阴性对照失效。而造成这些问题的根源仍在调查之中。

　　RT-PCR检测在全美许多实验室进行，用于各种不同的临床诊断，实验室可以使用世卫组织推荐的规程和引物进行检测。然而，FDA明确表示，尽管实验室被鼓励进行测试，但如果没有通过FDA的EUA批准，就不能将它们用于临床诊断。

　　2月24日，在认识到无法获得足够的试剂盒对临床诊断造成了阻碍，受挫的州实验室请求FDA批准开发和使用他们自己的开发的试剂盒检测。FDA最初指示州实验室首先提交一份EUA申请，但在不断增长待检病例的压力下，FDA改变了方向。

　　2月29日，FDA开始允许使用实验室开发的未经FDA批准的试剂盒进行冠状病毒测试。经认证可以进行高复杂性测试的实验室可以开始使用自己的试剂盒测试病人样本，前提是实验室在15天内提交了EUA申请。自从FDA宣布这一消息以来，纽约州实验室宣布已经收到了一份EUA批准可以用于检测新型冠状病毒。截至3月5日，其他实验室预计将很快开始测试，预计到3月中旬将在全美范围内完全推广。

　　紧急情况下如何确保实验室自制试剂盒质量

　　针对SARS-CoV-2的检测暴露了公共政策的一个一直存在争议的领域--实验室开发试剂盒的监管，长期以来，平衡检测的质与量一直是一个紧张的议题。除了紧急情况之外，FDA基本上没有对实验室自制试剂盒进行监管，在监督测试的准确性和有效性方面留下了很大的空白。(医疗保险和医疗补助服务中心对实验室操作的质量和实验室开发测试的分析有效性的某些方面进行了规定。)2014年，在奥巴马政府执政期间，FDA提出了指导意见草案，但没有最终定稿，该草案要求实验室向该机构提交某些高风险测试的证据。但是特朗普政府没有继续这一努力，最近几年，有关实验室开发测试监管的争论已转移到国会，而最近的一次是一项名为“验证准确、领先的IVCT”的法案草案（VALID）。

　　在宣布紧急情况后，实验室开发的测试方法的监管范围可以有所调整。在这种情况下，根据2004年“生物防护法”，FDA对可用于响应紧急情况的实验室试剂盒拥有广泛的酌处权。对于新冠病毒，FDA选择将最初只批准CDC的试剂盒，以确保由州和地方公共卫生实验室进行准确的监测和检测。然而，这一检测的失败大大加剧这一战略的风险：缺乏进行监测的能力，以及在需要进行大规模临床护理时面临的挑战。证据表明，想要成功控制COVID-19需要及早发现病例并进行接触追踪。值得注意的是，即使在2016年专业协会对紧急情况下的检测机会表示担忧之后，在未宣布紧急情况时，这个选择不对实验室开发的试剂盒进行更严格监督的政府，竟然也同时选择在冠状病毒肆虐的情况下大幅限制检测。

　　尽管在困难的情况下可以理解FDA最近的行动，即在通过EUA审查批准之前准许实验室使用自己的试剂盒，但是该政策存在其自身的风险。对于FDA来说，识别并快速解决实验室中的任何测试错误并快速进行EUA审查至关重要。随着检测变得越来越普及，FDA还应重新评估新方法，并透明地回顾其经验以制定未来应对公共卫生紧急情况的政策。

　　谁应该接受测试

　　目前的情形正好检验了如何新型病原体暴发期间有效利用检测手段。最初的测试标准太狭窄，无法有效监视和控制疾病的传播，但是突然转换成到如此广泛的检测范围，即使是在检测容量有限的情况下依旧可能是矫枉过正。从3月4日起，美国CDC终止了具体的检测标准，而转为建议“ 临床医生应根据自己的判断来确定患者的体征和症状是否与符合COVID-19，以及是否应对该患者进行检查”，并且建议“是否对患者进行检查应决定于COVID-19的当地流行病学情况，如以及疾病的临床过程。

　　重点检测对象包括患有严重，无法解释的呼吸系统疾病的患者以及接触已知病例的人员。然而3月开始，许多仅仅具有轻度以及非特异性症状的的患者在诊所和社交媒体上进行呼吁要求对自己进行检测。这样扩大检测范围反而有可能使针对症状更严重的患者的医疗机构不堪重负。此外，轻度甚至无病患者一旦进入候诊室进行检查实际上可能更容易受到被感染患者的冠状病毒侵袭。

　　一个相关的问题是对误读检测结果。考虑到疾病的潜伏期（估计为2-14天），即便是阴性结果也不能排除感染，特别是对于已知暴露于病毒环境的人群。对于其他阳性患者，如果情况良好或轻度，甚至不需要进行紧急医疗救护，只是仍需要隔离。所以对于结果的准确的解读与沟通对于避免混乱至关重要。

　　应该考虑采用创新的测试方法，例如“得来速”式检测。但是检测不能替代控制病毒传播的其他步骤，例如洗手，有目的的隔离和适当的减少人员聚集措施。

　　结论

　　诊断测试对于有效应对新型冠状病毒至关重要。随着美国开始弥补最初的失误，新兴的证据应该同时指导政策和实践。公共卫生和医学界应该认识到需要改变政策来适应不断变化的情况，并应该承认检测也是一把双刃剑。

　　参考文献：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762951