“狂飙”的结果该如何审核

　　作者 | 韦毅

　　单位 | 柳州市潭中人民医院检验科

　　前? ?言

　　最近《狂飙》这部剧引起一番追剧热潮，剧情跌宕起伏，扣人心弦，《狂飙》的导演曾说，这部剧里很多人的人生有着巨大的戏剧性逆转和反差。人生可以狂飙，但是我们工作中的检验结果不能狂飙，在平时工作中同一标本在同一时间同一仪器和不同仪器检测结果相差大，我们该如何排除干扰如何辨别真假如何保证结果的准确性如何发报告给临床对疾病的诊断和治疗效果起到一个正确的引导，这尤为重要。

　　案例经过

　　审核报告遇到的结果，如图1

　　

　　图1

　　图1直观的是HGB达到实验室危急值，需再次复查后再报危急值；PLT升高，PLT直方图异常，有干扰等；

　　同仪器第二次复查结果，如图2

　　

　　图2

　　PLT结果相差大，拿到另一台仪器检测，如图3

　　

　　图3

　　第二次使用PLT-O通道检测结果 ，如图4

　　

　　图4

　　病例信息：男，44岁，乏力两月加重3天，前一天外院实验室检测结果WBC：9.78×109/L，HBG：25g/L，PLT：515×109/L，LDH：5405U/L，之后输同型红细胞2U。临床诊断：急性溶血性贫血；地中海贫血；脓毒症；肺部感染。

　　案例分析

　　同一标本在同一仪器和不同仪器WBC和PLT检测结果相差大，与前一天外院实验室检测PLT有差异，两台仪器质控均在控，比对符合要求，标本没问题，均按标准进行操作，以下表1为部分数据：

　　表1

　　01

　　问题一：两台仪器WBC的差异是什么原因引起？

　　以下表2记录患者住院7天中白细胞计数和有核红细胞相关数值以及人工计数外周血片中有核红细胞占比:

　　表2

　　

　　两台仪器计数白细胞的方法学均可以计算出有核红细胞的数值和占比并排除有核红细胞的干扰最终得出白细胞数值，但是为什么在入院的前两次结果中白细胞的数值有差异，从表2统计的结果可以看出，相差较大的是在于仪器有核红细胞计数。

　　入院第一天仪器一散点图WNR中有核红细胞位置量少（图5），仪器二散点图WNB中有核红细胞位置显示有较多有核红细胞（图6），两台仪器有核红细胞计数相差15倍，人工镜检计数100个白细胞看到有核红细胞大约28个，其中主要以中幼红细胞为主（图7），且多数中幼红细胞可见双核、畸形核、H-J小体等异常的形态，显微镜下计数100个白细胞看到中幼红约23个，占有核红细胞82%。

　　

　　

　　图5

　　

　　

　　图6

　　

　　

　　

　　图7 入院第一天外周血涂片 蓝色箭头所指为中幼红细胞

　　入院第三天之后外周血涂片中的有核红细胞基本以晚幼红细胞为主（图8），当外周血凃片有核红细胞基本以晚幼红为主或者没有有核红细胞时两台仪器的白细胞计数结果基本相似，中幼红细胞是否是影响两台仪器在计数有核红细胞的误差所在，仪器一未把中幼红细胞或者畸形的中幼红细胞计算为有核红细胞，导致有核红细胞的计数偏低，白细胞假性偏高，也许这个病例仅为个例，还需更多的佐证。

　　

　　

　　

　　

　　图8 入院第三天外周血涂片 红色箭头所指为晚幼红细胞

　　仪器检测的白细胞比牛鲍计数板计数偏高。有文献报道[1]对于重症肝炎和高胆红素血症的患者，在病理及药物因素影响下，红细胞膜质异常，红细胞膜外侧游离胆固醇及磷脂胆碱酯酶比正常人增加20%~50%，因此红细胞膜的通透性发生改变，红细胞膜表面脂蛋白对溶血剂中的表面活性有淬灭作用，膜表面脂蛋白越多表面活性剂对细胞膜的破坏作用越弱最终导致红细胞膜的抗溶性增强，有抵抗溶血剂的作用导致红细胞的不完全溶解，一些未破坏的的红细胞残留导致白细胞的假性增高。

　　该患者无重症肝炎和高胆红素血症，但外周血片可见一些大的红细胞碎片，一些体积与淋巴细胞大小接近的红细胞碎片在白细胞计数时会误认为白细胞从而导致白细胞计数假性增高[2]。在入院第五天溶血得到控制，外周血片中的红细胞碎片为小的碎片，异形的红细胞逐渐减少，有核红细胞主要是晚幼红细胞时，两台仪器检测的WBC结果相近且与牛鲍计数板计数结果基本相同。

　　02

　　问题二：同一仪器和不同仪器PLT相差大，什么原因引起，哪个是真实值？

　　从图1和图4可以看出两台仪器红细胞直方图均出现双峰，底部变宽，提示红细胞大小不均一，仪器报警提示有红细胞碎片，血小板直方图异常，血小板直方图尾部均上扬，提示有干扰。

　　阻抗法中红细胞和血小板检测是在同一个通道，只是按照体积大小把两个通道的细胞进行区分，如有红细胞碎片和小红细胞则会导致血小板的假性增高[3]，仪器二的PLT-0通道采用特异性的核酸荧光染色，选择性的染色血小板，不易受到红细胞碎片的干扰，运用PLT-0通道得到的血小板接近真实值，用牛鲍计数板计数血小板的值与PLT-0通道检测的血小板值基本相似。

　　

　　

　　图9?入院第一天外周血涂片?红色箭头所指为红细胞碎片

　　从图9外周血涂片中易见到红细胞碎片，使用阻抗法检测血小板受红细胞碎片的影响，导致血小板的假性偏高，所以问题二是红细胞碎片导致的血小板假性偏高，实际该患者的血小板是低的。

　　如果实验室仪器没有PLT-0通道，可以使用牛鲍计数板计数或者外周血涂片显微镜计数，而牛鲍计数板计数操作繁琐，重复性差，不适用临床大量标本的检测。如果血涂片PLT分布均匀，且无PLT聚集，外周血涂片计数可作为估计PLT的有效方法[4]。

　　目前外周血涂片估测PLT大致有两种方法，A法：选取外周血涂片体尾交界处红细胞分布均匀且细胞无重叠区域计数10个油镜视野下PLT总数，除以10即为PLT平均数，乘以R值得到血涂片PLT估测值（单位：/L）[5，6]；

　　B法：选取外周血涂片体尾交界处红细胞分布均匀且细胞无重叠区域在油镜下计数特定数目红细胞或白细胞，同时记录PLT数值，求得PLT与红细胞或白细胞之比值，将此比值乘以仪器检测同份标本的红细胞或白细胞总数，则得到PLT估测值（单位：/L）[7]，

　　有文献[8]报道A法与仪器检测结果相关性好于B法,且A法比B法操作简便,A法可以作为推荐方法，但是不同文献报道的A法R值不同，国内有文献[9]研究报道PLT仪器计数值与血涂片估测值的对应关系R值为(14.51±4.67)。

　　笔者实验室经过比对，在外周血涂片体尾交界处红细胞分布均匀且细胞无重叠区域用油镜计数10到15个视野的平均值，R值取值为10-11计算得到的PLT估测值与仪器检测值相近；

　　在血小板数值小于100×109/L，数15个油镜视野计数得到的PLT估测值比数10个油镜视野得到的估测值接近于仪器的计数值，这只是笔者经过比对适用于笔者实验室的经验，每个实验室在推片、计数位置、人员计数等都会有些不同，所以R值会不同，R值最好是经过与实验室的仪器比对之后再确定。

　　对于一些重要结果特殊结果还是建议使用血小板专用通道检测或者牛鲍计数板计数，外周血片估测法适用于估测，由于各方面因素结果还是有些差异。

　　总? ?结

　　很多实验室仪器自动化智能化程度越来越高，但并不是每一家实验室都有先进的仪器设备，可以多台仪器进行比对，特别是很多基层实验室条件有限，当我们遇到有疑问的结果时，在条件有限的情况下，外周血涂片是我们检验血常规相关数值最直接简单有效的方法；仪器只是仪器，仪器并不能完全取代手工，不能让仪器牵着我们的鼻子走，而是我们要去引导它发挥它最大的作用，为临床为患者提供更大的帮助，这也是我们作为检验工作者的职责所在。

　　参考文献

　　[1]杨娜.Sysmex-1800i型血细胞分析仪测定白细胞值假性增高原因分析[J].现代医药卫生,2012,14:2187.

　　[2]王榕生.白细胞计数假性增高30例原因分析[J].临床和实验医学杂志,2011,03:210.

　　[3]魏冲,赵天赐,张路,周道斌.红细胞碎片所致假性血小板增多一例[J].中华内科杂志,2020,05:380-381.

　　[4]王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2014:9.

　　[5]Malok?M,?Titchener?EH,Bridgers?C,et?al.Comparison?of?two?platelet?count?estimation?methodologies?for?peripheral?blood?smears[J].Clin?Lab?Sci,?2007,?20?(3)?:154-160.

　　[6]Kunicka?JE,Fischer?G,Muprhy?J,et?al.Improved?platelet?counting?using two dimensional?laserlight?scatter[J].Am?J?Clin?Pathol,2000,114?(2):283-289.

　　[7]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2015.

　　[8]朱建锋,张莉,王蓓丽,郭玮,潘柏申.2种外周血涂片血小板估测方法的评价[J].检验医学,2015,10:1027-1029.

　　[9]张稳燕,周开矿,陈颖,耿义杰,魏云凤,蔡荣旺.外周血血涂片估测血小板的方法研究[J].检验医学与临床,2016,22:3242-3244.