盐津铺子：股权激励计划草案自查表

　　（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间 是

　　（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法） 是

　　（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或股票期权公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的影响 是

　　（11）股权激励计划的变更、终止 是

　　（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划 是

　　（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端解决机制 是

　　（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或行使权益情况下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益的计算原则、操作程序、完成期限等。 是

　　序号 事项 是否存在该事项（是/否/不适用） 备注

　　绩效考核指标是否符合相关要求

　　23 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是

　　24 指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利于促进公司竞争力的提升 是

　　25 以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是否不少于 3 家 不适用

　　26 是否说明设定指标的科学性和合理性 是

　　限售期、行权期合规性要求

　　27 限制性股票授予日与首次解除解限日之间的间隔是否不少于12个月 是

　　28 每期解除限售时限是否不少于 12 个月 是

　　29 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的 50% 是

　　30 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不少于12个月 不适用

　　31 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 不适用

　　32 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用

　　33 股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股票期权总额的 50% 不适用

　　独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求

　　34 独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发表意见 是

　　35 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理办法的规定发表专业意见 是

　　（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行股权激励的条件 是

　　（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》的规定 是

　　（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《股权激励管理办法》的规定 是

　　（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》及相关法律法规的规定 是

　　（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露义务 是

　　（6）上市公司是否未为激励对象提供财务资助 是

　　（7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司及全体股东利益和违反有关法律、行政法规的情形 是

　　（8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系的董事是否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避 是

　　（9）其他应当说明的事项 是

　　36 上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的专业意见是否完整，符合管理办法的要求 不适用

　　审议程序合规性要求

　　37 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是

　　38 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表决 是

　　39 是否不存在重大无先例事项 是

　　本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产生的一切法律责任。 盐津铺子食品股份有限公司 董 事 会 2023年9月18日