凝心聚力 助推医疗保障高质量发展

　　近日，由健康报社主办的全国医院医保管理前沿系列交流会——推动医疗保障高质量发展云会议于线上举行，会议围绕医保支付方式改革、医保基金安全、异地就医结算、医保管理能力建设等热点话题进行探讨，旨在帮助医疗机构管理者进一步厘清思路，找准方向，为推动公立医院发展贡献智慧和力量。

　　

　　医院需做好自身行为调整

　　福建医科大学附属第一医院医保办主任

　　林振吕

　　医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要环节，也是调节医疗服务行为、做好医疗资源配置的重要杠杆。2021年年底，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出要加快推进DRG、DIP支付全覆盖。对医院来说，如何通过自身改变来应对医保支付方式的调整，是当下面临的一个挑战。

　　在“天花板”下探索医院发展方向

　　中国政法大学公共事业管理系主任

　　廖藏宜

　　怎样才算读懂、读透DRG/DIP？首先要搞清楚DRG/DIP的付费逻辑，其本质是“均值定价、打包付费”。相对于按项目付费而言，明确DRG/DIP的付费标准，相当于设置了支付额“天花板”，通过这一设定，对医疗机构形成强约束。

　　DRG/DIP付费对医院运营模式有何影响？在按项目付费模式下，医保通常是按数量付费、被动买单，医疗机构想要实现收入最大化，只能靠床位数取胜，这在一定程度上会诱导过度医疗。DRG/DIP付费改变了这一情况：如果医疗费用超过支付“天花板”，超出部分由医疗机构自担亏损；如果医疗机构能将医疗成本控制在“天花板”以下，那么医保既定支付额度的结余，将成为医院的运营收入。因此，医疗机构需要在保障医疗服务质量的前提下，花最少成本把病看好，以获得最大的正向结余差。

　　如果医院管理者读懂了DRG/DIP 的付费原理，医疗机构可能会在这种新型支付方式下，迎来运营管理的另一个春天。

　　把DRG/DIP融入病种精细化管理

　　南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任

　　李超

　　2022年，广州市政府推出了深化大数据按病种付费方式DIP改革方案，目标是构建病种支付、基金监管、医疗评价三位一体的综合平台。南方医科大学珠江医院医保运营工作按照绩效考核和医保改革相关要求，一手抓医疗质量和专科发展，一手抓医疗效益和医疗效率，以此规范诊疗行为，推进药品耗材等成本管控。

　　医院应用四象限图和帕累托图等现有管理工具，用病种难度指标病例组合指数（CMI值）和医疗效益指标对病种分类管理，开展病种成本控制和院内分级诊疗，促进临床技术水平提升，推进临床专科良性发展。同时，医院还运用二八法则，在大量病种中找到关键病种，用有限精力解决主要矛盾，提高管理效率。

　　除了积极应用现有工具，医院还自主研发了融合DRG/DIP的病种管理系统，结合医疗评价和基金支付，开展全院病种精细化管理工作。医院基于病种在医生、科室、院间分不同维度进行比较，发现问题，精准督导；确定每个科室的优势病种和潜力病种，推进病种结构进一步优化。此外，医院还关注医疗效率和医疗效益，通过部门协同，压缩不必要的病种成本。

　　按照国家DIP技术规范和广州市DIP改革的要求，医院尝试开展DIP病种监管，应用大数据工具，对2018年至今的DIP历史数据开展回顾性分析，制作病种谱系，以此预测病种的异常情况。针对病种构成数量明显异常、病种结构明显改变、病种分值明显提高、偏差系数分布明显改变、病种费用结构明显改变等异常情况，医院积极查找原因，制定对策，防范分解住院、高编高套等违规风险。

　　话题讨论——

　　广州医科大学附属第一医院医保办主任谭卉妍主持了会议讨论环节，与会嘉宾就讨论话题进行交流发言。

　　广州市第一人民医院医保办主任

　　刘敬

　　15项国家医保信息业务编码标准发布后, 医保局对医院医保分值的反馈时间变得较以往滞后，这一改变，倒逼医院引进病种分值运营信息系统进行管理。医保管理的核心是平衡，要通过适当的奖惩制度来规范对医疗机构的管理，同时还要关注职能部室的联动。比如，要将国谈药品双通道政策和集采药品限价支付政策及时向临床药学部门传达，从而更好地服务临床，助力医院高质量发展。

　　武汉大学中南医院医保部部长

　　曾红丽

　　当前，医院在运营管理方面面临内外部双重压力。外部的压力包括支付方式改革带来的医院收入缩减，成本劣势放大，收支平衡维持难度变大；随着医学技术进步，价格更加昂贵的新医疗技术、新药品、新耗材陆续进入医保目录，带来了费用增长，人力成本和医师多点执业，也带来了管理成本的上升。未来，医院要从组织结构、绩效改革、信息化建设和精细化管理等多个方面进行探索，加强业财融合，提高医院经济管理效果；通过智能化监管提高医院精细化管理水平，提升医疗质量，降低医疗成本。

　　深圳市第二人民医院物价医保部处长

　　梁晧晖

　　医疗机构的医保管理，要努力做到“12345”。“一个体系”指建立多部门联动医保物价监管体系；“2个管住”，即管住医务人员的行为（规范）、管住收费；“3个环节”，即事前、事中、事后；“4个抓手”，即信息化建设、医保智能审核系统、病案管理系统、医院绩效改革；“5个提升”，即提升诊疗水平、提升医疗质量、提升信息化水平、提升成本管控、提升服务效率。

　　厦门大学附属第一医院医保与物价管理部主任

　　庄志成

　　厦门市医保部门采取多项举措，推进特定药品临床应用、鼓励临床技术创新。参保患者就医期间使用国谈药、集采药、“双通道”管理药品等高值药物时，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。医疗机构在引入临床新项目、新技术当年，就可申请医保支付。这些举措，有效地鼓励和促进了临床创新。

　　广西医科大学附属肿瘤医院医保保健科科长

　　张宇

　　DRG/DIP支付方式改革，对医疗机构管理水平提出了更高的要求。比如，放疗和化疗是恶性肿瘤患者的重要治疗手段之一，但相关诊疗项目和靶免药物价格较为昂贵，在满足患者诊疗需求的同时，医院要想保证收支平衡，就需要在保证医疗质量的基础上，调整原有的运营管理模式。当前，医院正在通过规范诊疗、控本增效、内涵式发展、精细化管理等，推动内部运营管理机制的根本改变，促进医院精细化管理及高质量发展，包括通过实施临床路径来规范诊疗行为，通过推动发展医疗服务新模式，来达到控本增效的目的，通过对四级手术、疑难手术、学科建设、新技术运用等做好绩效考核，实现内涵式发展。

　　广西医科大学第一附属医院医保办主任

　　梁冰

　　在“三医”协同治理方面，对于医疗机构的需求，医保部门的政策支持力度还需加大。当前，卫生健康部门积极鼓励提升椎管阻滞分娩镇痛应用率。此前，这一诊疗技术在按项目付费中为自主定价项目，而纳入DRG支付范围后，由于顺产历史权重低，而分娩镇痛价格很高，从而给医院带来了较大的运营压力。因此，建议医保部门完善相关政策，更好地鼓励和推动医疗机构开展新技术、新项目。

　　

　　文：谢文博

　　原标题：《凝心聚力 助推医疗保障高质量发展》