JACC:坏胆固醇LDL
最近这一波降温,让不怎么出门的奇点糕都感觉到刻骨的寒意,码字都要开着电加热器了。这么冷就有两件事让奇点糕担心,一件是冬天会不会让新冠再度来袭,另一件就是家里长辈们的心血管健康了。
毕竟冬季是心血管疾病的高发期,所以最近各种健康宣教,又开始强调做好降脂、降糖、降压的重要性了。但最近的两项大型研究,却再度激起了降脂治疗领域的争议——多年来被集火的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),也许不是罪魁祸首?
发表在《美国心脏病学会杂志》(JACC)上,来自西班牙的PREDIMED临床研究分析和丹麦的哥本哈根一般人群研究(CGPS)显示,极低密度脂蛋白-胆固醇(VLDL-C)等残余胆固醇,可能与动脉粥样硬化性心脏病(ASCVD)关系更密切。
心问题,还是新问题?
(图片来源:Pixabay)
但这两项研究对LDL-C的作用,却得出了完全不同的结论[1-2],所以就这么说降脂治疗不能再看LDL-C,显然还是太操切了。用JACC配发社论的话说,“别急着拥抱残余胆固醇,但可以把这些指标作为降脂治疗的补充和未来方向。”
国内外降脂治疗的主力现在还是他汀类药物,而PCSK9抑制剂目前应用比较有限。虽然在几项大型临床研究中,PCSK9抑制剂确实深度降低了LDL-C,但降低LDL-C暂时还没转化成大幅降低主要心血管事件(MACE)风险的效果[3]。
一般认为越高危的患者,越适合PCSK9抑制剂治疗
(图片来源:JAMA)
虽然国内外指南现在都强调,降脂治疗要把LDL-C降得越低越好,但也有不少研究在探索其它胆固醇的作用,如果降低这些胆固醇也有用,就能进一步减少ASCVD患者残余的心血管风险。
其实西班牙团队分析的PREDIMED研究,就是那项证实地中海饮食效果的著名临床试验,但由于近7000名参与者整体上符合ASCVD高危群体特点,试验过程中又记录了血脂水平,正好可以作为研究血脂问题的绝佳样本。
中位时间4.8年的随访期内,参与者们的LDL-C或HDL-C水平,均与MACE的发生无统计学相关性,但残余胆固醇水平每升高10mg/dL,就与MACE发生风险相对上升21%有关(P<0.001)。
研究团队将残余胆固醇≥30mg/dL(0.78mmol/L)划定为高危界限,超过这一界限的受试者无论LDL-C水平如何,均存在较高的ASCVD风险。
这张图不仅解释了高危界限,还把残余胆固醇的来路说清了
因此研究团队在论文中表示,对已经接受中高强度他汀治疗,或不能耐受他汀治疗的患者,针对残余胆固醇治疗来降低ASCVD风险,可能比使用依折麦布或PCSK9抑制剂,进一步降低LDL-C的获益更大。
而丹麦的CGPS研究则从全部10万余名参与者中抽取了2.5万人的数据,分析VLDL-C等残余胆固醇和甘油三酯(TG),对心肌梗死发病风险的影响,在中位时间11年的随访后,有1816名参与者发生过心梗。
分析显示,VLDL-C每升高1 mmol/L,与心梗风险升高107%(HR=2.07)有关,LDL-C对应的风险升高是86%(HR=1.86)。对含载脂蛋白B(apoB)脂蛋白升高导致的心梗风险,VLDL-C能够解释50%,而LDL-C和IDL-C加在一起也只能解释29%。
这张图则是从机制层面分析了VLDL-C/IDL-C对ASCVD发病风险的作用
丹麦团队同样在论文中指出残余胆固醇的“残余风险”影响,但也表示CGPS研究只是观察性的,而且目前也没有什么临床研究,专门入组残余胆固醇较高的患者去降脂,结论都还需要随机对照试验去证实。
而将来的临床试验,或许就是多靶点降脂新药们的天下啦。不管降的是哪种胆固醇,只要能把心血管风险压低就是好事儿。
参考资料:
1.Castaer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant cholesterol, not LDL cholesterol, is associated with incident cardiovascular disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2712-2724.
2.Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL cholesterol accounts for one-half of the risk of myocardial infarction associated with apoB-containing lipoproteins[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2020, 76(23): 2725-2735.
3.Silverman M G, Ference B A, Im K, et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2016, 316(12): 1289-1297.
头图来源:Pixabay
本文作者 | 谭硕
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