投保时隐瞒客户病情，理赔时“带病投保，拒赔80万”，法院：赔

　　2020年4月，林恩（化名）通过某保险公司业务员周慧（化名）投保了重疾险一份，之后林恩罹患有甲状腺乳头状癌，申请理赔时保险公司以未如实告知为由拒赔。为维护自身合法权益，林恩找到「理赔帮」咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案，最终成功获赔80万元。

　　案情概要

　　投保险种：重大疾病保险

　　出险事由：甲状腺乳头状癌

　　拒赔理由：故意不履行如实告知义务

　　争议金额：80万元+保费豁免

　　案件时间线

　　投保

　　2020年4月，业务员周慧找到林恩推荐保险产品，林恩告知其已检查出甲状腺结节，周慧告知“没事”，林恩同意投保，并在周慧的指引下健康告知全部填“否”，完成投保，保额80万。

　　出险

　　2020年6月，林恩向周慧告知其甲状腺结节准备做手术，并咨询等待期的保险政策及是否会影响购买的保险。9月，林恩前往医院住院并进行甲状腺结节手术，病理检查报告单确诊林恩罹患“右甲状腺乳头状癌”。

　　第一次理赔

　　2020年10月，周慧告知林恩可以提起理赔申请，后林恩提起第一次理赔申请，理赔资料递交给了理赔人员。

　　暂缓理赔

　　2020年11月，林恩与理赔人员进行微信沟通时，与理赔人员也确认了其投保前有甲状腺结节的事实。并在之后的沟通中确认系业务员周慧瞒报了林恩告知的甲状腺结节，林恩出于善意，害怕继续索赔会让业务员受处罚，准备放弃索赔，并打算作退保处理，但理赔人员告知她退保只能退1000多元的现金价值，建议林恩与业务员周慧协商，此后林恩未继续处理此事。

　　续保

　　2021年5月，周慧提示林恩交纳第二年的保费，6月28日缴费成功。

　　第二次理赔

　　2021年7月，林恩因在续保及退保事宜处理过程中对业务员及保险公司工作人员的服务体验感到不佳，决定不再放弃索赔权益，并提起第二次理赔申请，保险公司通过电话告知林恩，指其投保时存在故意不如实告知的情形，因此本次理赔的结果为甲状腺癌除外，合同继续有效。

　　案件咨询

　　2021年7月，林恩通过网络找到理赔帮咨询，并委托理赔帮入驻律师代理本案对保险公司提起诉讼。

　　案件结果

　　2022年5月，二审法院维持原判，保险公司向林恩赔付保险金80万元，并豁免该保单后续保费。

　　庭审纪实

　　被告保险公司辩称：

　　林恩通过他人介绍，至保险公司业务员周慧处为其本人购买了案涉重大疾病保险。之后林恩以“疾病”为由申请理赔。但保险公司在理赔调查中，证实林恩于2019年12月的检查显示其患有甲状腺右叶结节、甲状腺弥漫性病变。但在投保时面对相关的健康询问林恩均签字确认回答为“否”，并在回执、微信回访中再次确认健康告知内容为其本人提供并签字确认。

　　据此可以认定林恩在投保案涉保险时，具有故意违反如实告知义务的行为，隐瞒其真实身体健康状况和既往病史，且该情形足以影响到保险公司的承保意愿或者决定是否提高保险费率。保险公司依据法律规定，有权解除案涉保险合同并不给付保险金。

　　同时因为林恩隐瞒对保险公司承保有决定性影响的个人身体健康情况，故意告知虚假的情况，诱使保险公司基于错误的告知事项作出同意承保的错误意思表示，其已构成欺诈。根据《民法典》第一百四十八条 ，保险公司请求法院对案涉保险合同予以撤销。

　　第一百四十八条【以欺诈手段实施的民事法律行为的效力】一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。

　　针对被告辩称，原告代理律师指出：

　　首先，投保前，原告已经向业务员告知其有甲状腺结节，业务员向被告公司隐瞒了该告知内容。2020年6月，原告又通过微信与业务员沟通甲状腺结节的手术问题，业务员告知原告90天后再去医院做手术；11月4日，被告理赔人员王某也知晓原告在投保前有甲状腺结节。

　　根据保险法第十六条第三款的规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”但直至2021年7月9日，被告仍未解除保险合同，已经经过了30天的除斥期间，丧失了合同解除权。

　　其二，根据保险法司法解释第八条的规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案被告未能在法定的除斥期间内解除合同，但又以原告投保时存在未如实告知甲状腺结节作为拒赔理由缺乏法律依据。

　　其三，保险合同的“重大疾病保险金”约定，“本合同所列的重大疾病分为 六组，具体分组信息请见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止”。

　　本案原告罹患的甲状腺癌属于恶性肿瘤，被告向原告支付重大疾病保险金后，其承保的恶性肿瘤的保险责任终止，被告需继续履行约定的其他五组的重大疾病保险责任。

　　其四，因本案原告在2020年10月被确诊为（右）甲状腺乳头状癌，确诊日期在保险合同生效后的第一年，因此被告需豁免原告从2020年10月后的应缴保费。

　　综上，林恩在投保时已经向保险公司业务员周慧披露了甲状腺结节的事实；投保后，业务员及理赔人员均已知晓林恩投保时已经有甲状腺结节，但保险公司未在法定除斥期间内解除合同，保险公司丧失合同解除权，又以未如实告知拒赔违反法律规定。因此保险公司的拒赔行为缺乏事实和法律依据。

　　法院判决要旨

　　本案中，从林恩与保险公司业务员周慧的微信聊天记录可以推定，在林恩投保时周慧即知晓其关于甲状腺情况未如实告知，应视为保险公司在保险合同订立时已经知道投保人未履行如实告知义务，故保险公司无权以此为由解除保险合同。

　　即便不存在上述情况，从林恩与保险公司理赔人员的微信聊天记录亦可以看出，理赔人员在2020年11月4日知晓林恩在投保时未履行未如实告知义务，此后保险公司仍未在三十日内行使合同解除权，该合同解除权消灭。

　　林恩2020年10月经诊断为甲状腺恶性肿瘤（右侧乳头状癌），符合保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司应当按照保险合同约定向其支付保险金80万元，并对此后的各期保费予以豁免，对林恩续交保费的14904元，保险公司应当返还。

　　

　　（一审判决）

　　保险公司不服一审判决提起上诉，二审驳回上诉，维持原判，现已执行判决。

　　

　　二审判决

　　小帮手看法

　　我们在过去的文章中也一直在强调，如实告知义务的重要性，也数次呼吁消费者在投保过程中一定要诚实守信，切忌有侥幸心理，不轻信销售人员诱导而不履行如实告知义务，例如“小病不用告知”“熬过两年就认”之类的销售误导。只有如实告知被保险人的健康状况，同时认真、详细阅读条款，才能最大程度地保障自身合法权益。

　　而保险销售人员应充分发挥客户与公司之间的联系纽带作用，诚信、规范展业，在开展业务的过程中按照规定主动提示客户履行如实告知义务的重要性，督促客户如实填写投保健康问卷，在维护消费者的合法权益的同时，也能保护自己免受公司及监管的问责。

　　本案中，值得注意的一个背景信息是，原告起初被告知“赔不了”时，考虑到“保护”业务员，并未考虑采取行动维护自身权益，甚至一度打算退保了事，只因后来在退保和续保过程中被“激怒”，才拿去法律武器维权，在事关百万的经济利益面前，可以看出原告生活中较为“大度、友善”，但侧面也反映出消费者在专业知识和维权意识方面还是比较欠缺，同时，本案中也可以看出保险公司在处理纠纷案件的服务体验方面有待改善，也许有较为好的服务体验，原告或许就退保了事，甚至都不会采取维权行动，最终保险公司“因小失大”，当然，这也是保险公司本就应当承担的法律责任。

　　值得关注的一点，是本案被告保险公司还向法院申请行使撤销权，请求撤销案涉保险合同。

　　《保险法》规定的解除权排除《合同法》规定的撤销权。如果投保人存在欺诈的情况，《保险法》规定的解除权系对欺诈而为的意思表示的特别规定，不再适用《合同法》规定的撤销权，即《保险法》关于解除权的规定应排除《合同法》关于撤销权的规定，若保险人的解除权之除斥期间经过后，保险人仍得行使撤销权，将使《保险法》关于解除权的规定形同空文。

　　同时，允许保险人行使撤销权将导致法律关系长期不稳定，置投保人于完全被动而纵容保险人粗放承保。解除权作为一种形成权，其行使或者在除斥期间经过后未行使，都应使当事人之间的法律关系确定下来。

　　若允许保险人在解除权的最长存续期间——即两年经过后，仍然主张撤销权，显然会使保险合同关系长期处于不稳定的状态。这种状况对投保人和被保险人来说都是极为不利的，因为，他们不知道保险人会在何时行使撤销权，也就无从判断是否需要再作新的保险安排；相反，倒可能纵容保险人粗放承保，在订立保险合同时不认真审查保险标的的情况，为未来埋下纠纷隐患。

　　*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。

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