发生新生儿惊厥不用怕，指南教你26招

　　虽然新生儿惊厥的病死率逐渐降低，但远期不良结局的发生率仍然较高。而循证医学依据的缺乏，导致如何诊断惊厥、评估严重度、何时启动抗惊厥药物治疗以及如何停药等现实问题考验着临床医生。本文对近日发布的《新生儿惊厥临床管理专家共识（2022版）》进行整理，希冀能为临床上新生儿惊厥评估、监测及治疗带来指导。

　　

　　新生儿惊厥管理目标

　　共识提出，新生儿惊厥管理的总体目标是早期正确诊断新生儿惊厥，并且根据病因和惊厥负荷合理选择抗惊厥药物。尽可能在不增加药物不良反应情况下控制惊厥，从而改善远期预后。

　　急性症状性惊厥治疗的目标是在积极病因治疗的同时完全控制所有电临床发作（有临床发作同时存在脑电图异常放电）和单纯电发作（无临床发作仅脑电图异常放电）。

　　脑发育畸形导致的惊厥发作或新生儿癫痫和癫痫综合征的治疗目标是尽可能减少惊厥负荷，即单位时间内惊厥发生的次数或惊厥发作累积时间占总监测时间的百分。

　　总结起来就是，症状性惊厥患儿应在病因治疗的同时完全控制所有电临床发作和单纯电发作，不能完全控制的惊厥发作应尽可能减少惊厥负荷。

　　新生儿惊厥诊断

　　国际抗癫痫联盟新生儿癫痫发作特别工作组、美国脑电生理协会以及多个脑电监测指南均建议视频脑电图（VEEG）是新生儿惊厥诊断的金标准。

　　振幅整合脑电图（aEEG）是简单化的床旁脑电监测工具，操作方便、不需要专业人员解读，可以长时程监测，为新生儿惊厥筛查的较好工具。

　　惊厥病因识别

　　共识提出，惊厥或疑似惊厥的患儿应尽快完善检查，明确病因。常见的急性症状性惊厥病因主要包括缺氧缺血性脑病（HIE）、颅内出血、脑梗死，中枢神经系统感染。其他原因包括一过性代谢性问题、脑发育畸形等。

　　随着分子诊断技术的进步，遗传性病因相关的癫痫检出率逐渐增加。因此，共识推荐，不明原因的惊厥发作患儿及怀疑遗传和/或代谢性疾病导致的惊厥应完善遗传学诊断。

　　对所有疑似惊厥发作的患儿应进行先初步后全面的检查（表1）。

　　

　　新生儿惊厥的急诊管理

　　新生儿惊厥是常见的新生儿科急诊。共识建议，疑似或惊厥发作的患儿应置于安静的环境中，减少疼痛等不良刺激；治疗前和治疗过程中均应评估呼吸和循环状况，尽快给予心电和生命体征监护，尽快建立静脉通道。而对于生命体征不稳定的新生儿，共识建议应开放气道，给予鼻导管或面罩吸氧，具有气管插管指证者给予气管插管和机械通气，在等待脑电图确诊期间可给予咪唑安定快速控制发作。新生儿惊厥急诊管理见图1。

　　

　　对存在可快速纠正的病因者，应积极治疗原发病

　　部分新生儿症状性惊厥可通过原发病治疗终止惊厥发作，如低血糖、电解质紊乱等。其中，低血糖和电解质紊乱是新生儿惊厥常见病因，可以通过快速检测手段，如床旁纸片法血糖监测、血气分析快速获得结果。因此，共识提出，对于存在可快速纠正病因（低血糖、电解质紊乱）的新生儿惊厥应首先积极进行病因治疗。如果惊厥发作停止，不需要进行抗惊厥治疗。如果针对病因的治疗不能控制惊厥，需要给予抗惊厥药物治疗。

　　对于疑似新生儿细菌感染导致的惊厥，共识建议，应完善败血症相关的检查，给予经验性抗菌药物治疗；单纯疱疹病毒感染者应给予阿昔洛韦治疗。

　　对于符合亚低温治疗指征的新生儿，共识建议，按照亚低温治疗新生儿HIE临床管理专家共识进行管理。

　　疑似新生儿戒断综合征，共识建议应给予阿片类药物治疗。

　　高度怀疑遗传代谢性疾病患儿，共识建议应尽快完善血气、血氨、血尿串联质谱、分子诊断。积极纠正高氨血症、酸中毒。

　　如果怀疑维生素B6依赖性惊厥，共识指出应给予维生素B6（吡哆醇）治疗。

　　

　　何时启动抗惊厥药物治疗

　　新生儿惊厥远期预后不良结局包括继发性癫痫、智力和运动障碍等。即使单纯电发作如不能控制也可导致脑损伤和神经发育不良结局。早期治疗惊厥（发作后1 h内），惊厥负荷较低，随后的24 h内惊厥发作风险显著降低。

　　对单纯电惊厥和癫痫持续状态多数认为，需要尽早给予抗惊厥药物治疗。部分指南建议，对于临床发作的患儿应尽快给予快速起效半衰期较短的苯二氮?类药物，部分指南未给出建议。多数指南建议不能单凭临床发作进行干预，应在脑电图明确诊断后进行相应治疗。

　　结合已发表指南、多个医院的诊疗常规和专家意见，共识建议，对所有电惊厥均应给予治疗，频繁惊厥发作或长时间惊厥发作，可导致生命体征不稳定或发生神经不良结局的风险较高，也应进行治疗。单次临床惊厥发作超过3 min，短暂的连续发作，或每小时发作≥3次以及所有电惊厥应给予抗惊厥药物治疗。

　　

　　惊厥药物的选择

　　新生儿常用的抗惊厥药物包括苯巴比妥、苯妥英钠和磷苯妥英、苯二氮?类药物、左乙拉西坦。较少用的药物包括丙戊酸钠、卡马西平。世界卫生组织和ILAE推荐苯巴比妥作为治疗新生儿惊厥发作的一线药物，疗效确切，耐受性好，容易获得，不需要根据出生胎龄调整药物剂量。共识建议，优先推荐静脉注射。负荷量20 mg/kg，单次负荷量不能控制的惊厥，半小时后可按照10～20 mg/（kg·次）追加，总的负荷量不超过40 mg/kg。

　　如最大负荷量的苯巴比妥仍不能控制的惊厥，共识建议，应加用二线抗惊厥药物治疗。可选择的药物有左乙拉西坦、咪唑安定或劳拉西泮、利多卡因。如果能够获得左乙拉西坦的静脉制剂，优先选用。如无左乙拉西坦静脉制剂，可选择咪唑安定或劳拉西泮作为二线药物。如果选用利多卡因作为二线抗惊厥药物，应用时需要进行心脏监护。如果2个药物仍不能控制惊厥发作，可选择没有应用的二线抗惊厥药物作为第3个抗惊厥药物，建议和神经科医生一起制订抗惊厥治疗方案，采用多学科管理模式。

　　

　　新生儿惊厥的维持治疗和疗程

　　长期应用抗惊厥药物对脑发育的影响是医生和家长担心的问题。尽管新生儿抗惊厥治疗的最佳疗程尚缺少高质量的研究，医生和医院之间也存在较大的差异，但越来越多的证据支持应尽早停用抗惊厥药。

　　研究证实，基于脑电监测的新生儿惊厥管理可以减少惊厥负荷、抗惊厥药物的累积剂量、出院后继续服用抗惊厥药物的人数。因此，共识建议，有条件的单位应基于脑电生理监测评估抗惊厥药物疗效和合理用药。

　　对于维持治疗的人群，共识建议，惊厥发作超过3 d、单一药物不能控制发作、神经影像学存在广泛异常、神经系统检查异常、癫痫患儿需要给予维持治疗。维持治疗首选苯巴比妥，单一药物不能控制发作者可加用左乙拉西坦或咨询神经内科医生。

　　对于神经学检查正常和/或脑电图正常的新生儿且惊厥停止发作超过72 h，共识建议考虑停止使用抗惊厥药物。如果惊厥复发，重新启动抗惊厥治疗。

　　惊厥患儿随访

　　如果出院时神经系统检查异常或脑电图异常，共识建议应继续用药，1个月后随访重新评估。出院后，惊厥新生儿应定期进行门诊随访，根据神经系统检查结合脑电图评估决定后续治疗。

　　共识强调，使用单一抗惊厥药物控制惊厥发作的新生儿可突然停药，不需要逐渐减量。需要1种以上药物控制惊厥发作的新生儿，应逐一停止，苯巴比妥是最后停止的药物。

　　新生儿神经重症监护、区域协同管理和持续质量改进

　　共识指出，基于新生儿神经重症监护和区域协同的新生儿惊厥管理模式可优化新生儿惊厥管理，并建议在新生儿神经重症监护中，以脑保护为目标，利用多模态监测和多学科协作的管理模式，这一模式也是组建新生儿惊厥区域协同管理的基础。

　　区域医疗协同中心的组成包括：

　　新生儿神经重症监护团队。实现管理更复杂的脑损伤患儿，进而解决新生儿VEEG设备和专业技术人员不足的现况。

　　区域脑电监测网络。开展远程会诊服务，实现24 h不间断服务。

　　完善与惊厥有关的实验室检查，包括遗传代谢性疾病、病理活检、酶学检测、分子诊断等。

　　中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿惊厥临床管理专家共识（2022版）[J]. 中华儿科杂志, 2022, 60(11): 1127-1133. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220531-00498.

　　整理丨邢辰

　　校对丨黄姗

　　文、审核丨柳海霞