特别报告：随着病毒的发展，医生重新考虑匆忙通风

　　当他被诊断出COVID-19时，安德烈·伯格曼（Andre Bergmann）确切地知道了他想在哪里接受治疗：位于德国西北部附近莫尔斯（Moers）的Bethanien医院肺部诊所。

　　

　　该诊所以不愿将呼吸困难的患者戴在机械呼吸机上而闻名，机械呼吸机涉及到喉咙下的导管。

　　这位48岁的医生，是两个孩子的父亲，有抱负的铁人三项运动员，担心侵入性呼吸机会有害。但伯格曼说，进入诊所后不久，他即使戴着氧气面罩也呼吸困难，呼吸机似乎病得很重。

　　即使这样，他的医生也从未将他放在会呼吸的机器上。一周后，他已经足够回家。

　　伯格曼的病例说明了COVID-19大流行前线的转变，因为医生们重新考虑了何时以及如何使用机械呼吸机来治疗这种疾病的严重患者-在某些情况下是否完全使用呼吸机。最初，医生将重症监护病房和插管的病人挤在一起，但如今许多人正在探索其他选择。

　　帮助人们呼吸的机器已经成为医务人员对抗COVID-19的主要武器，迄今为止，COVID-19已杀死183,000多人。在2月份全球爆发这种疾病的几周内，世界各国政府争相建造或购买呼吸机，因为大多数医院都表示供不应求。

　　

　　德国订购了10,000件。从英国到乌拉圭的工程师正在开发基于汽车，真空吸尘器甚至是雨刮器马达的版本。美国总统唐纳德·特朗普政府正在为近190,000台通风机花费29亿美元。美国政府已与通用汽车公司，福特汽车公司等汽车制造商以及医疗设备制造商签订了合同，预计在今年年底前将全部交付。特朗普本周宣布，美国现在是“呼吸机之王”。

　　但是，随着医生对COVID-19对身体的作用有了更好的了解，许多人说，他们对这种设备越来越精打细算了。

　　路透社采访了中国，意大利，西班牙，德国和美国等国家的30位医生和医疗专业人员，他们具有与COVID-19患者打交道的经验。几乎所有人都同意呼吸机至关重要，并帮助挽救了生命。同时，许多人强调过早或过频繁使用最具侵入性的呼吸机-机械呼吸机的风险，或非专业人员在不堪重负的医院中未经适当培训使用呼吸机的风险。

　　随着医生更好地了解疾病，包括治疗中所用药物的类型，大流行中的医疗程序也在不断发展。随着国家和公司提高设备产量，围绕通风机的转变可能会产生深远的影响。

　　“更好的结果”

　　许多形式的通风都使用口罩，以帮助氧气进入肺部。医生主要关心的是机械通气，这涉及将管子插入患者的气道以抽吸空气，这一过程称为插管。为患者镇静，以阻止其呼吸肌肉与机器打架。

　　据路透社采访的医生和最近的医学研究显示，那些严重缺氧或缺氧的人通常已经插管并连接到呼吸机长达两到三周，最多只能有五十五十的生存机会。图片是局部的，并且在不断发展，但这表明，至少在大流行的早期阶段，已插管的COVID-19患者的死亡率高于其他患有细菌性肺炎或呼吸道疾病的呼吸机患者。肺塌陷。

　　

　　这并不是呼吸机加速死亡的证据：医生说，插管和死亡率之间的联系需要进一步研究。

　　根据《柳叶刀》杂志2月份发表的一项研究，在中国，22名COVID-19患者中有86％在大流行开始的武汉市的重症监护病房不能幸免于有创通气。该论文说，正常情况下，有严重呼吸问题的患者有50％的生存机会。英国最近的一项研究发现，佩戴机械呼吸机的COVID-19患者中有三分之二最终死亡，而纽约的一项研究则发现320名机械通气的COVID-19患者中有88％死亡。

　　一位医生告诉路透社，最近，到4月9日，在阿布扎比医院使用呼吸机的八名患者中，没有一例死亡。亚特兰大埃默里大学医院的一名ICU医生说，他度过了一个“美好的一周”，当近一半的COVID-19患者成功地从呼吸机上撤下时，他预计会有更多人死亡。

　　体验可能会大不相同。在加利福尼亚州圣地亚哥县的斯克里普斯健康公司的五家医院中，一名COVID-19患者在呼吸机上平均花费的时间仅为一周以上，而在耶路撒冷的哈达萨恩·凯雷姆医疗中心为两周，而在马来亚大学医学中心则为三周。医院的医务人员说，马来西亚首都吉隆坡。

　　在德国，由于病人伯格曼（Bergmann）呼吸困难，他说自己太急于照顾。

　　他告诉路透社：“有一瞬间，它不再重要了。” “有一次我非常疲惫，以至于我问医生我是否会好起来。我是说，如果我没有孩子或伴侣，那么和平相处会更容易。”

　　诊所没有将伯格曼放在机械呼吸机上，而是给他服用了吗啡并让他戴上氧气面罩。从那以后，他接受了无感染的测试，但没有完全康复。该诊所的负责人，德国肺病学家Thomas Voshaar强烈反对早期插管COVID-19患者。包括Voshaar在内的医生担心呼吸机会损坏患者肺部的风险。

　　路透社采访的医生同意，机械呼吸机是挽救生命的关键设备，尤其是在患者突然恶化的严重情况下。当某些人的免疫系统过度运转，发生所谓的“细胞因子风暴”，会导致危险的高血压，肺损伤和最终的器官衰竭时，就会发生这种情况。

　　新的冠状病毒和由该病毒引起的疾病COVID-19已与1918-19年西班牙流感大流行相提并论，后者在世界范围内造成5000万人死亡。现在，这种疾病是新颖的，严重的，并且正在迅速传播，这推翻了解决该疾病所需的公共卫生和医学知识的局限。

　　当路易斯安那州的冠状病毒病例开始激增时，该州最大的医院系统Ochsner Health的医生看到大量有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）迹象的人涌入。患有ARDS的患者的肺部发炎，可能导致他们呼吸困难并需要快速呼吸。

　　

　　医院系统的首席医疗官罗伯特·哈特（Robert Hart）说：“起初，由于这些患者开始出现呼吸窘迫，我们对其进行了相当快速的插管。” “随着时间的流逝，我们所学到的就是尝试不这样做。”

　　取而代之的是，哈特的医院尝试使用面罩或细鼻管进行其他形式的通气，就像沃沙尔对德国患者所做的那样。哈特说：“我们似乎看到了更好的结果。”

　　改变的裤子

　　其他医生也画了类似的图画。

　　在武汉，新型冠状病毒的出现，华中科技大学同济医院的医生说，他们最初很快就开始插管。医院重症监护室负责人李树生说，呼吸机治疗后许多患者病情没有好转。

　　他解释说：“这种疾病改变了他们的肺部，超出了我们的想象。” 他的同事徐淑云是呼吸内科医师，他说医院通过减少插管来适应。

　　德国哥廷根大学麻醉学，急诊和重症监护医学系的客座教授，呼吸机知名专家Luciano Gattinoni是最早提出如何使用COVID-19的人之一。

　　他告诉路透社：“我第一次看到CT扫描后就意识到了……这与过去40年来我们所见和所做的事情无关。”

　　在3月30日美国胸科协会发表的一篇论文中，加蒂诺尼和其他意大利医生写道，COVID-19不会导致“典型”呼吸系统问题。他们写道，患者的肺部表现比对ARDS的预期要好，它们的弹性更大。因此，他说，应该给机械通风“压力要比我们习惯的压力低”。

　　

　　他说，对一些COVID-19病人进行通风，就好像他们是ARDS的标准病人一样，是不合适的。“这就像使用法拉利去隔壁的商店，按下加速器，然后砸碎窗户。”

　　纽约医生Cameron Kyle-Sidell迅速跟随意大利人，他在YouTube上发表讲话说，通过准备让患者使用呼吸机，美国的医院正在治疗“错误的疾病”。他担心通风会导致“在很短的时间内对许多人造成巨大伤害”。他本周告诉路透社，这仍然是他的观点。

　　西班牙阿利坎特大学综合医院的医师Delia Torres说，当西班牙的爆发在3月中旬爆发时，由于肺部X光检查和其他检查结果“吓到了我们”，许多患者直接上了呼吸机。现在，他们不仅关注X光检查和检查，还更加关注呼吸和患者的整体状况。而且他们插管的次数更少。她说：“如果没有它，患者可以变得更好，那就没有必要了。”

　　在德国，肺部专家Voshaar也对此表示关注。他说，机械呼吸机本身会损坏肺部。这意味着患者在重症监护室的停留时间更长，阻塞了专科病床，并形成了一个恶性循环，需要更多的呼吸机。

　　Voshaar说，在4月中旬他所在病房的36例急性COVID-19病人中，有一个已被插管-一个患有严重的神经肌肉疾病的人-他是唯一一名死亡的病人。另有31人康复。

　　“铁腰”

　　一些医生警告说，急于通风的印象可能部分是由于当今大流行的患者人数众多。

　　重症监护病房的工作人员知道，插管的ARDS患者的死亡率约为40％，瑞士尼昂重症监护病房的负责人，瑞士重症监护医学会主席蒂埃里·富梅克斯说。这是很高的，但在正常情况下可以接受，当一个单元中有三四个病人，而其中一个病人却没有做到这一点时。

　　Fumeaux说：“当您有20个或更多的患者时，这将非常明显。” “所以你有这种感觉-我已经听到很多-通气会杀死病人。” 他说，事实并非如此。“不，不是通气杀死了病人，而是肺部疾病。”

　　意大利重灾区伦巴第的克雷莫纳附近的Oglio Po医院的麻醉学和复苏负责人Mario Riccio说，这台机器是挽救一名COVID-19病情严重的唯一方法。“在某些情况下，被置于机械通风条件下的人死亡的事实并不影响这一说法。”

　　机械呼吸机最初在1920年代和1930年代被昵称为“铁肺”，有时也称为呼吸器。他们利用压力将空气-或氧气和空气等混合气体吹入肺部。

　　他们也可以设置呼气，从而在肺部衰竭时有效地接管患者的整个呼吸过程。目的是给身体足够的时间抵抗感染，使其能够独立呼吸并康复。

　　耶路撒冷Hadassah Ein Kerem医疗中心主任Yoram Weiss说，有些患者需要它们，因为它们失去了呼吸的力量。“在它们坍塌之前给它们通风是非常重要的。” 到4月13日，在他的医院中，有223名COVID-19病人中的24人已戴上呼吸机，其中四人死亡，三人从机器上摔下来。

　　气溶胶

　　更简单的通风方式-例如面罩-更易于管理。但是，口罩可能会释放出称为气溶胶的微滴，可能会传播感染。一些医生说，至少由于起初的风险，他们至少在一开始就避免戴口罩。

　　虽然机械呼吸机不产生气溶胶，但它们还带来其他风险。插管需要对患者进行镇静，以使他们的呼吸肌完全屈服。恢复时间可能很长，有永久性肺损伤的风险。

　　既然COVID-19病例的最初流行高峰已经在许多国家达到顶峰，医生们就有时间研究其他控制这种疾病的方法并对其方法进行微调。

　　德国肺病专家Voshaar表示，一些医生正像其他形式的肺炎一样，正在面对COVID-19肺部疾病。在健康的患者中，血氧饱和度（血液中血红蛋白所含氧的量度）约为血液可容纳最大量的96％。Voshaar说，当医生检查病人并发现较低的水平，表明存在缺氧时，他们可能会反应过度并竞相插管。

　　Voshaar告诉说：“我们的肺科医生一直在看到这种情况。” “我们看到80％的人仍然无所事事，让他们自发呼吸。病人感觉不舒服，但是他可以吃喝，坐在床边。”

　　他和其他医生认为，插管前其他检查可能会有帮助。Voshaar会综合考虑多种措施，包括患者的呼吸速度和心律。他的团队还受到肺部扫描的指导。

　　“快乐缺氧”

　　纽约的几位医生说，他们也已经开始考虑如何治疗被称为“快乐低氧血症”的患者，即使他们的氧气可能严重不足，他们也可以说话和笑而没有精神上的困惑。

　　医生说，他们现在并没有急着插管，而是在寻找其他增加患者氧气的方法。长岛斯托尼布鲁克大学医学中心紧急重症监护负责人斯科特·温加特说，一种被称为“探测”的方法是告诉或帮助患者翻身并躺在他们的面前。

　　

　　Weingart表示：“如果患者躺在床上的一个位置，他们会趋于饱和，会失去血液中的氧气。” 躺在前部会使肺中的所有液体转移到前部，并释放出肺的后部以更好地扩张。“位置变化对患者的血氧饱和度产生了令人印象深刻的影响。”

　　Weingart确实建议如果患者开始失去理智，如果经历细胞因子风暴或开始呼吸困难时向低氧水平的交流患者插管。他觉得他的医院有足够的呼吸机供这类患者使用。

　　但是对于开心的低氧患者，“我仍然不希望这些患者使用呼吸机，因为我认为这伤害了他们，没有帮助他们。”

　　质量，技能

　　由于美国和其他地方的政府争先恐后地提高呼吸机的产量，一些医生担心快速建造的机器可能会sn之以鼻。

　　西班牙的医生写信给当地政府，抱怨它购买的呼吸机是为救护车而不是重症监护室设计的，有些质量很差。在英国，由于需要更复杂的设备，政府已取消了数千个简单模型的订单。

　　许多医生说，更重要的是，额外的机器将需要训练有素且经验丰富的操作员。

　　康涅狄格州沃特伯里的肺科和重症监护医师戴维·希尔（David Hill）说：“这不仅意味着要用尽呼吸机，还需要耗尽专业知识。”

　　长期的通风管理很复杂，但希尔说，美国的一些医院正试图通过网络研讨会甚至小费表来加快非重症监护医生的速度。“那是导致不良结果的良方。”

　　希尔说：“我们的强化主义者没有按照协议进行通风。” 他说：“我们可以选择初始设置，但我们会调整这些设置。情况很复杂。”