这项医保业务可线上办理了！武汉上线门诊重症（慢病）待遇认定小程序

　　为进一步完善我市医保门诊重症（慢性）疾病待遇认定工作的规范化、透明化，变“群众跑腿”为“信息跑腿”，切实保障我市参保人员正常医疗需求，近日，武汉市医保部门正式上线门诊重症（慢病）待遇认定小程序。今后，我市参保人可在手机上通过该小程序申报，认定通过后，参保人在相应疾病门诊诊治过程中发生的相关费用，可按规定享受我市相关医保待遇。

　　门诊重症（慢性）疾病待遇是我市医保部门为减轻部分慢性病、重症疾病且需要长期在门诊接受治疗的参保人员的医疗负担而实行的一项门诊报销政策，符合条件参保人的医疗费用纳入医保统筹基金补助，是普通门诊和住院治疗之外的一项医保政策。目前，纳入武汉市门诊重症（慢性）疾病的病种共有31个。

　　“传统模式需要定期提交纸质材料集中评审，其中庞大信息材料需要人工基于历史经验进行多渠道信息的对比，存在速度较慢、把关不严、监管难到位等情况”。从去年9月起，我市医保部门对门诊重症（慢性）疾病认定流程进行全方位再造。此次我市上线的门诊重症（慢性）疾病待遇认定小程序，将采用智能识别技术，提高审核效率、降低审核差错率、减少审核认定中的违规行为，在材料提交环节辅助核对申请人身份、病历用章等信息，拦截错误的申请材料并对不规范材料进行提醒，及时反馈减少申请人等待时间；通过系统匹配，将不同的病种推送给该病种的专家，提高审核的准确率。此外，通过申报流程再造、创新服务方式、简减申报材料、压缩认定时限等措施，切实解决我市参保人门诊重症（慢性）疾病待遇认定申报程序繁琐、待遇享受不及时等问题。

　　根据我市政务服务“马上办、网上办、就近办、一次办”的要求，我市医保部门多次组织相关方面对门诊重症（慢性）疾病待遇认定、各病种申报材料、审核管理等方面进行全面、系统梳理。

　　首先，我市鉴定医疗机构相关学科的专家，对31个病种及相关并发症的认定标准提出专业意见；然后，各区医保经办机构对业务办理提出建议，最后由46名临床专家，分11个临床组对各病种汇总的认定标准意见逐一论证，在此基础上，重新明确和细化我市门诊重症（慢性）疾病认定的指标，并形成了一整套全新的、操作性强的标准。

　　据介绍，新标准以客观和可量化的各类检查指标、评分量表为主，以特异性的临床症状和体格检查结果为辅，每条标准都附有鉴定时需提供的关键性佐证材料，包括相应的影像学检查结果、化验结果、诊断证明等，“鉴定环节的标准性和规范性更强”。

　　据悉，按照相关规定，我市门诊重症（慢性）疾病认定的办理流程包括参保人员申请、区医保经办机构受理、医疗机构鉴定、市医保经办机构确认等环节。我市医保部门对现有的办理流程进行优化的基础上，根据31个病种的特点进行分类管理。“我市参保人申报门诊重症（慢病）待遇，根据不同的病种，在医疗机构鉴定环节的流程不同”。

　　对认定标准明确、不需要判断病情严重程度的12个病种，提供“不见面”鉴定。参保人只需前往疾病确诊的医院（必须是本市三甲医院），由医院医保办协助参保人提出申请，由医院医保办直接核实病情、医保经办机构审核确认后即可直接办理，实现“一站式服务”，不用再在医院和医保中心来回跑。而对其他19个病种，参保人员通过小程序申报后，由各区医保经办机构受理后，指定特定的鉴定医院鉴定，并根据鉴定意见审核确认后办理。

　　此外，我市还大力简化门诊重症（慢性）疾病认定的办理材料。由确诊医院直接核实的12个病种，参保人员不需提供病历资料，由医院直接协助调取；需医保经办机构指定医院鉴定的19个病种，申报时只需提供诊断证明或出院记录，鉴定时也只需提交关键性的佐证材料，不再需要提供全套住院病历。

　　“原来办理慢性病待遇要提交材料、等待评审、等待公示，结果要等好久才能出来，现在手机上就能办理，不仅不用出门，审核也挺快的”，17日上午，市民胡文胜接到门诊重症（慢性）疾病待遇认定申报通过审核的短信。胡文胜告诉长江日报记者，去年9月底，因心脏主动脉瓣钙化狭窄伴关闭不全，接受主动脉生物瓣置换术，此后一直在武汉大学人民医院复诊。由于术后需要长期服药，负担不小。在医院医保办的帮助下，上周，胡文胜通过小程序申请了我市医保门诊重症（慢性）疾病待遇，不到一周就通过了，“点赞，感觉挺方便的”。

　　据介绍，除满足异地居住及居住偏远地区的参保人员线上申报需求之外，我市医保部门为老年人及其他不会网上申报操作人群继续保留线下服务窗口，满足我市参保患者申办门诊重症（慢性）疾病待遇的多元化需求。

　　在我市上线门诊重症（慢性）疾病待遇认定小程序后，昨日，武汉市医保中心相关负责人表示，该小程序处于上线初期，网络及软硬件运行尚不稳定，可能会出现个别人员不能正常办理或者办理不顺畅的情况。目前，自去年12月上线试运行后，我市已有3000多名参保人通过门诊重症（慢性）疾病待遇认定小程序进行申报，近千人申报通过后享受医保待遇。此外，“虽然对参保人来说，门诊重症（慢性）疾病待遇认定将更加便捷，但是仍然有着非常严格的认定标准”，除了在31个病种以内，还必须符合医疗机构鉴定指标和相关政策规定，请广大参保人员理性申请。

　　根据武汉市医保部门拟定的门诊重症慢性疾病待遇认定工作经办规程，小程序按照五个步骤设计：

　　一、武汉市参保人通过小程序填报相关信息、上传病历资料并进行人脸核验后提交各区医保经办机构。

　　1.参保人可在我市各医疗机构、各区医保部门提供的小程序二维码，或在微信中搜索“武汉慢特病申办”，看到对应的搜索结果后，点击进入小程序。

　　

　　2.仔细填写姓名、身份证号码，还可以点击使用“拍照”，拍摄身份证照片进行自动读取身份证信息。如图：

　　

　　3.按要求填写参保人基本信息：

　　1）填写身份证信息

　　2）填写手机号码、住址、辖区

　　4.填写申报疾病信息：

　　1）选择确诊医院、

　　2）选择病种

　　5.上传出院小结、诊断证明

　　6.选择拟就诊医疗机构

　　7.确认、人脸核身，截取登记照。

　　二、由各区医保经办机构查验参保人的申报信息、核对申报病种与病历诊断是否相符、由系统随机匹配鉴定医院。

　　三、鉴定医院组织鉴定医师根据病症标准对参保人进行医学鉴定，出具是否符合重症资格的鉴定意见并上传相关佐证材料。

　　四、各区医保经办机构根据鉴定医院提交的信息进行确认和登记。

　　五、通过后，各区医保经办机构通过手机小程序和短信将门诊重症慢性疾病待遇认定表推送参保人。

　　

　　（通过小程序申请后，经我市三甲医疗机构明确诊断的，由确诊医疗机构医保办核实后，各区医保经办机构直接确认。）

　　1.恶性肿瘤（含白血病）放化疗

　　2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗

　　3.肝移植术后抗排斥

　　4.肾移植术后抗排斥

　　5.血友病

　　6.系统性红斑狼疮

　　7.血管介入治疗术后

　　8.心脏瓣膜替换术后

　　9.脑性瘫痪

　　10.精神发育迟滞（伴有精神症状的）

　　11.重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍）

　　12.孤独症（孤独症孤独谱系障碍）

　　（通过小程序申请后，由各区医保经办机构指定鉴定医疗机构，各区医保经办机构根据鉴定意见进行确认。）

　　1.高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）

　　2.糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）

　　3.慢性肾衰竭（慢性肾脏病4期及以上）

　　4.乙型肝炎的抗病毒治疗

　　5.丙型肝炎的抗病毒治疗

　　6.慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）

　　7.慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级以上）

　　8.慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）

　　9.甲状腺功能亢进症（发生了甲状腺毒症型心脏病的）

　　10.重型再生障碍性贫血

　　11.类风湿性关节炎（X线检查关节病变III期及以上）

　　12.系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）

　　13.强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）

　　14.帕金森病、帕金森综合症

　　15.重症肌无力（中度全身型及以上）

　　16.脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）

　　17.癫痫

　　18.冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后

　　19.风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）

　　（长江日报记者胡琼之 通讯员李鸣 李璇）

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