新冠保险理赔难？一文说透“阳性”的所有理赔问题

　　近日，新冠保险理赔纠纷频繁上热搜。

　　先是12月15日一名消费者向媒体爆料称，自己购买了众安保险的一款新冠保险，在感染新冠后申请理赔时，却遭遇了拒赔，保险公司的理由是“阳性并不代表确诊新冠肺炎”，需要二级及以上公立医院明确诊断并注明“新型冠状病毒肺炎”。

　　

　　

　　接着，又有广东的一位阳性患者向媒体反映：即使有医生诊断证明的，也无法进行理赔。

　　她在2022年初购买了一份国泰保险的“出行保”，里面包含新冠肺炎确诊津贴。她最近新冠阳性后去申请理赔，并上传了核酸抗原阳性及医生诊断证明等材料，也遭遇了拒赔。

　　国泰保险的理由是“现有材料不属于新型冠状病毒肺炎确诊病例(轻/普通/重型)。”必须由医生开具“确诊新冠肺炎”字样的诊断书才属于确诊。

　　于是，她又回医院让医生开确诊新冠肺炎的诊断书，医生也明确回复，开的诊断书都是有固定的模式和根据上级要求来写的，抗原阳性不能写“新冠肺炎”。

　　皮球又被踢了回来，理赔成了一个死循环。

　　

　　还有一名消费者通过视频爆料，自己购买了中国人寿的新冠保险，阳性了却被保险公司以“奥密克戎不是新冠，已经定义为流感了”为由拒赔。

　　

　　保险公司这些拒赔理由成不成立？

　　核酸检测阳性应不应该赔？

　　

　　新冠保险主要经历了两个阶段的演化。

　　第一阶段：新冠疫情初期，保险公司在原有产品的基础上扩展了新冠责任。

　　2020年1月武汉爆发新冠疫情，2月6日银保监会发布《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控保险服务工作的通知》，要求保险公司“适当扩展保险责任，在疫情防控关键期发挥保险保障作用”

　　险企纷纷响应，超40家保险公司第一时间宣布，扩展部分保险产品责任，将新型冠状病毒感染肺炎纳入保障。

　　其中，意外险主要增加了因新冠肺炎导致的意外身故、伤残保险金。

　　重疾险扩展保障被保险人确诊为新冠肺炎后，险企给付一定额度的保险金。

　　有的公司给付一个固定的金额；

　　有的公司给付保额的一定比例；

　　有的公司把轻型/普通型/重型及危重型加以区分，分别按轻症/中症/重症标准给付保险金。

　　医疗险则主要通过取消等待期限制、取消免赔额限制、取消给付比例限制等方式进行责任扩展。

　　

　　大多数产品的扩展保险责任都设置了期限， 短的保障几个月，长的到一直到2021年底，个别公司会延期到今年年底。

　　可能当时大家对疫情的预估不足，认为一年半载的疫情肯定会结束。

　　这一阶段，由于国家医疗给力，全部治疗都由国家负担，保险公司现有存量客户发生的理赔案件较少，未产生什么理赔纠纷。

　　第二阶段：随着疫情的发展，并扩展到全球，我国的全民防疫管控优势明显，疫情得到了有效的控制，一些胆大的险企纷纷开发新冠防疫保险，纳入了确诊津贴、隔离津贴等责任。

　　比较激进的产品，确诊轻症就可以得到一定金额的赔付，居家隔离也可以补贴200元/天的津贴。

　　由于新冠病毒“史无前例”，保险公司也缺乏有效数据支持，这些防疫险产品基本上都是拍脑瓜定价，顶多参照意外险的风险模型定价，一份只有几十元钱，性价比很高，一时间市场大卖。

　　定价不足，一旦疫情失控，保险公司将面临极大的风险敞口，这就为日后的理赔纠纷埋下了隐患。

　　2022年经过一段时间的疫情稳定期，就在我们觉得疫情马上就要结束的时候，4月初吉林、上海、深圳等全国多地再次爆发疫情，开始大面积的封控、隔离。

　　由于众惠、众安保险这两家互联网保险新锐公司之前出售的新冠防疫保险中，带有居家隔离责任，首当其冲的遭遇到了“理赔潮”。

　　上海有的小区被封控1个月，每天200元的隔离津贴就需要赔付6000元，而一份保险才卖59元。很快，这个险种就“赔穿了”。

　　于是保险公司开始对于隔离的“证明文件”提出了更严苛的标准，于是各种纠纷就开始涌现。

　　据银保监会发布数据显示，2022年第二季度涉及新冠疫情隔离相关保险纠纷投诉有2434件，占财产保险公司投诉总量的24.22%。

　　其中防疫隔离险卖的最多的众惠和众安保险，分列投诉榜的第一、二名。

　　在这个阶段，理赔纠纷最多的是“隔离津贴”

　　第三阶段：2022年12月7国务院发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（简称“新十条”），取消了封控，全民自由流动。

　　伴随发热症状的核酸阳性开始大范围出现。于是媒体上曝光的理赔纠纷也开始发酵。这阶段理赔纠纷的焦点主要是：

　　“伴有发热症状的核酸阳性算不算新冠肺炎确诊？”

　　

　　回到大家最关心的问题：“阳了”保险公司应不应该赔？

　　专业的回答是：要根据合同约定来。

　　因为，每个产品的约定都不一样。

　　1、重疾险只能赔重型和危重型，单纯阳性赔不了

　　我们就以这位视频曝光中国人寿的“阳性”患者案例来分析。

　　

　　中国人寿的官方回应：

　　我公司第一时间针对此事展开了调查核实。该客户在中国人寿寿险公司投保了重大疾病保险和医疗保险等多个产品，其中部分产品扩展了新冠责任。

　　自2020年新冠肺炎疫情爆发以来，公司积极响应国家号召，履行央企责任，已陆续对50余款保险产品扩展了新冠肺炎重型、危重型的保险责任。对于购买了上述保险产品的新老客户，无需再行支出额外成本，在扩展责任有效期内经医院确诊初次发生新冠肺炎，且临床分型为重型或危重型，该公司就可按被保险人确诊当时合同基本保险金额的25%给付新冠肺炎保险金，每份保单针对扩展责任给付以一次为限且最高为人民币100万元，原保险合同的保险责任不变。

　　保哥查阅了中国人寿2022年6月30日在官网最新发布的新冠责任扩展公告：

　　

　　

　　从公告中看，中国人寿将54款重大疾病产品的保险责任扩展了新冠肺炎责任。

　　扩展期限是到2022年12月31日，也就是今年年底，有的朋友会问，怎么才扩展半年？

　　要知道，这是从2020年2月开始扩展的，因为疫情一直没有结束，中国人寿才一次次“延期”至今年年底的。

　　扩展的54款产品都是重疾险，扩展的责任也是必须“临床分型为重型或危重型”。所以这位网友单纯阳性了，并没有达到重型，确实达不到约定理赔的范围。

　　能够形成舆情，主要是因为中国人寿的客服水平太烂，没跟客户做好解释工作。

　　目前所有保险公司的重疾险里关于新冠肺炎的赔付责任约定都是一样的，只赔重型或危重型。

　　所以，单纯阳了，只是发热的话，重疾险肯定是不能赔付的。

　　2、医疗险中的新冠责任，只有住院才能赔，发热门诊赔不了

　　医疗险是以住院产生的医疗费用作为保险标的的。

　　对于新冠肺炎产生的住院，很多保险公司都是扩展了0免赔额、100%比例报销的保障范围，也就是说只要住院就能获赔。

　　但是目前核酸阳性，单纯伴随发热，是达不到住院标准的，医疗机构也都是建议居家治疗，除非达到重症才会收治。

　　所以，单纯阳性，没有住院，在门诊上的花费，医疗险也是不能赔付的。

　　3、有些防疫险可以赔新冠轻型的，阳性应该能赔，但需完善确诊病历

　　如果你在今年年初买了一年期的惠无忧防疫险。它有两个责任可以赔：一个是新冠肺炎确诊；一个是新冠肺炎隔离。

　　

　　

　　确诊的话，轻型可以赔10%，普通型赔30%，这是最有可能获赔的两种情况。

　　如果想以确诊新冠肺炎申请理赔的话，那问题来了：

　　

　　最权威的标准是2022年3月15日卫健委发布的最新版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》

　　

　　

　　在【诊断标准】里的“确诊病例”标准如下：

　　

　　接种过疫苗的疑似病例，只要核酸检测阳性，就可以确诊为“新冠肺炎”。

　　我相信绝大部分国人都是接种过疫苗的，所以只要是核酸检测阳性的“疑似病例”，就可以确诊为“新型冠状病毒肺炎”。

　　而“疑似病例”在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》里也有明确的标准：

　　

　　综上所述，目前疫情情况下，只要发烧了，核酸检测阳性，去医院做个血常规，或者拍个CT，就可以作为新型冠状病毒肺炎的确诊依据了。

　　确诊后，再根据CT的影像表现，来确定临床分型：

　　

　　CT影像无肺炎表现的就是【轻型】，有肺炎表现的就是【普通型】。

　　简单点说：发烧了，核酸检测阳性，去医院拍个CT，最差也是个轻型！

　　

　　刚开始阳的时候，很多代理人在朋友圈发这样的信息。

　　

　　这当然是彻头彻尾的谣言！

　　这一批次的疫情，主要是由奥密克戎毒株引起的，奥密克戎的病死率、重症率都偏低。

　　一方面是因病毒变异，另方面是因疫苗覆盖率提升，两者交互影响下，让本次的新冠疫情渐趋“流感化”、“感冒化”。

　　除非是得了重症和危重症，带来严重的后遗症，才会影响投保。否则，即使确诊新冠肺炎后，只要痊愈了，对以后的投保是没有任何影响的。

　　你朋友圈里如果有这样的“以偏概全”，危言耸听，花式营销的代理人，直接拉黑就行了。

　　

　　没有了。“新十条”发布以后，保险公司对于包含新冠肺炎责任的产品都采取了紧急下架的调整处理。

　　目前只有支付宝上有一款人保健康的“疫安心·防疫保”津贴型产品仍然在售。

　　

　　

　　但该产品同时也注明了：“本产品不保障新冠病毒无症状感染者”。

　　而且也只有重症和危重症住院才能获得10万元的赔付。

　　总结

　　新冠疫情带来的理赔纠纷并不完全是保险公司的惜赔，要根据实际的险种产品去分析，有些确实是不在保险责任范围内。

　　中国人寿那个拒赔确实没毛病，视频中的小伙子阳了，申请的是重疾险去理赔，重疾险是只赔重型和危重型的，那被拒也是必然的。

　　只是中国人寿客服回复的不好，“奥密克戎不是新冠肺炎”，这话说的不严谨，如果说“奥密克戎阳性没达到重症标准”，可能就不会有这次纠纷了。毕竟保的什么险，客户自己心里应该还是有点数的。

　　至于众安和国泰保险的那种防疫险拒赔，完全就是病历资料不符合要求导致的。

　　所谓的“阳性不代表是新冠肺炎”，是因为病历里不能只写“阳性”而不写“新冠肺炎”。

　　这就好比只拿了张X光片子给保险公司要求赔骨折，说：“你看我骨头都断了，意外险得赔吧？！”保险公司是可以赔，但是你得让大夫在病历里写上“意外骨折”这几个字才能赔吧。

　　保险就是一纸合同，能赔什么，不能赔什么，合同里都写的清清楚楚，近日以来网上发酵的“新冠保险理赔难”的种种案例，其实多是由于信息的不对称导致的。

　　一方是消费者对于保险产品的责任范围不清晰，理赔程序不了解；

　　一方是保险公司对于客户的服务不专业，解释不严谨；

　　最终赔不赔，不是某个人说了算，是合同说了算！只要符合保险合同约定的，保险公司不想赔都不行。

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