轻症转重症有哪些先兆？恢复期何时开始心肺康复？童朝晖院长再谈新冠肺炎救治

　　

　　童院长在一线参与新冠肺炎患者救治

　　这些人群、出现这些预警指标，一线医护要格外关注

　　论坛报：1个多月前您刚到武汉的时候，主要工作是重症患者救治，这一段时间工作重点有什么变化吗？

　　童朝晖：最近，我们医疗救治组专家分成12个组，每个组要巡视武汉市3家医院，一天一个医院，三天一个轮回，在巡视中对轻症、重症患者都关注，把一些治疗理念传达到每家医院。

　　论坛报：对于此次新冠肺炎患者总的特征，您有一句话叫做“轻的多，重的重”，此前中疾控对7万例新冠肺炎患者的分析也显示，轻中症占80.9%，重症占13.8%，危重症占4.7%，危重病例的粗病死率为49%。所以治疗关口前移就非常重要了，您能不能讲一下对于重症患者如何关口前移？

　　童朝晖：其实每年危重症流感的病死率也是在50%左右，所以从目前来看，新冠肺炎危重症的病死率跟重症流感差不多。对于重症患者的治疗关口前移，我们在刚来不久就提出来了，比如说在纯氧条件下，规范合理的无创通气2小时，氧合指数仍小于150mmHg，就要考虑插管；那么在插管以后，在高PEEP、规范俯卧位通气24小时，氧合指数仍小于100 mmHg，就要考虑体外膜肺，这就叫关口前移、积极救治。

　　为什么提出这些指标？因为前期我们发现，很多病人用无创通气、高流量吸氧时间太久，病人的氧饱和度一直在80%-90%以下，甚至更低，这样拖一周甚至10天的话，病人的氧合指数早就小于50 mmHg了。而提出2小时，24小时这些时间节点，目的就是为了临床好操作，让大家对重症患者积极救治，关口前移。

　　论坛报：那么轻症进展到重症的比例有过统计吗？

　　童朝晖：准确的数据没有，粗略算一下可能在2%-4%。对于轻症患者，也要关口前移，为什么？因为我们发现有些轻症和普通型病人进展为重症的时间很快，甚至半天（就能进展为重症）。这一类病人病情进展快，缺氧严重，所以我们就提出要密切关注轻症患者这些病情变化。

　　一是重点关注这么几类人群：1、年龄在60岁以上，存在高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病、风湿免疫病系统疾病等基础疾病；2、接受肿瘤放化疗、免疫抑制治疗、器官移植后、血液净化等的患者；3、 孕、产妇。

　　二是提出了一些预警指标，比如：1、轻型、普通型病人之前没有什么症状，突然出现胸闷、憋气，呼吸困难及体温升高等变化，特别是给予合理氧疗后氧饱和度仍低于95%；2、外周血淋巴细胞计数进行性明显降低；3、外周血肌钙蛋白明显升高；4、胸部影像学改变在24-48小时突然有进展。如果出现这些情况之一，肯定有向重症发展的危险。提醒医务人员关注以上人群和预警指标。

　　针对具有以上条件的病人，要让他们卧床休息，加强支持治疗，保证充足热量；注意水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定；依据国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，选择适当的抗病毒药物治疗；也建议中西结合的治疗干预，所以临床医生一是要观察病人一些症状，再就是要监测一些实验室、影像学指标。

　　论坛报：关于淋巴细胞减少这个指标，绝对值减少的意义大，还是百分比减少的意义大？

　　童朝晖：通常两个都会减少，我个人认为可能绝对计数更重要一些，因为百分比往往受到中性粒细胞百分比的影响。

　　论坛报：您说刚才提到这几个预警症状，哪一个更重要一些？

　　童朝晖：氧饱和度是最重要的，要重点关注病人氧饱和度的变化。

　　论坛报：基层医生经常会问，免疫球蛋白是不是能够有助于提高机体的免疫力，能不能用？

　　童朝晖：目前没有充分的循证医学证据支持免疫球蛋白对新冠肺炎患者有临床疗效。在第二版重症危重症患者诊疗方案中提到“危重症患者可以酌情应用”。

　　

　　

　　

　　童院长参与武汉各医院新冠肺炎救治工作巡视

　　我不建议恢复期患者急着开始心肺康复治疗

　　论坛报：新冠肺炎患者肺部影像学特点的病理基础是什么？这些病理改变与SARS造成的肺部损伤有区别吗？

　　童朝晖：从一些初步的病理结果看，新冠肺炎患者的病理改变跟SARS、甲流是一样的：弥漫性肺泡损伤，间质性肺炎，肺水肿。

　　论坛报：您分析这些肺部病变之后的走向是怎样的？

　　童朝晖：当年SARS病毒导致ARDS，间质性肺炎和纤维化以后，慢慢都能吸收，只是时间长短不一样，3个月、6个月、1年，有的甚至更长。曾经有1例病人肺部病变很重，不仅有纤维化，还有好多空洞和大泡。但1年以后，95%以上都吸收了，只剩一点条索影病变。所以根据那个情况看起来，新冠肺炎病人的肺部病变还是可以修复的。但是要注意的是，影像学改变虽然恢复了，但是有些人肺功能还差一些，通气功能好了，但弥散功能还需要一段时间恢复。

　　论坛报：针对新冠肺炎患者的心肺康复，您有什么建议？

　　童朝晖：从当年SARS到这次新冠肺炎，我们发现，很多病人在快恢复的时候不太注意，认为自己好了，比如平卧在床上静止，鼻导管吸氧或不吸氧的状态时，氧饱和度都是正常的，能到95%以上。但一活动，比如自己上厕所，一旦离开氧气，氧饱和度就掉到70%多，有可能出现猝死，这是缺氧导致的猝死。另外，之前我也讲过，新冠病毒还会攻击心脏、肾脏，肌钙蛋白特别高，对心肌的损害很明显。我觉得跟SARS比更应该注意，病人肺的损伤导致缺氧，心肌损伤也会导致心脏出问题。所以对那些快恢复的或者轻症病人，我会提醒他们要注意，一定不要太早停止吸氧。

　　我个人不建议病人及早做康复锻炼，新冠肺炎患者的心肺康复跟慢性病不一样，像慢阻肺或者其他疾病，是慢性缺氧过程，适合作心肺康复。但如果新冠肺炎患者在恢复期的时候，急着进行康复，就有可能发生我刚才说的问题，病人出现明显低氧甚至猝死，所以要小心。我建议病人恢复初期还是尽量静止休息。

　　论坛报：您认为开始进行心肺康复的时间是什么时候？

　　童朝晖：现在不好说，因为这个病的规律还不清楚。

　　核酸检测两次阴性，第三次阳性，也要考虑可能是相关药物延缓了病毒清除

　　论坛报：这几天相继有报道治愈出院病人复查核酸阳性，您怎么看待这个问题？

　　童朝晖：我们也注意到了目前好几个地方都出现这种情况，具体原因还不太清楚。从主客观分析可能的原因来看，一方面，可能与检测试剂有关系，包括试剂稳定性、采集样本的部位方法、实验室质控等。另一方面可能是相关药物延缓了病毒的清除，一些重症患者治疗时间比较长，特别是一些患者使用激素的时间比较长，导致病毒的清除出现延迟。国外已经有大样本研究证实，在甲流等病毒性肺炎患者中，使用激素会增加病死率，延长住院时间，延缓病毒清除。世卫组织指南中不主张用激素。我们国家的诊疗方案也不推荐常规使用激素，但提出：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、炎症反应过度激活的患者，可以考虑使用甲强龙40mg，12小时一次，3~5天。我们在治疗甲流的时候也出现过这种情况，标本检测呈阴性，过一阵子再送检又阳性了。所以说不排除激素治疗导致病毒清除延迟。

　　论坛报：那面对这样的病人，我们该怎么办呢？

　　童朝晖：对着这种两次核酸检测为阴性，第三次又阳性的病人，我建议可以做一下二代测序，如果二代测序仍然是阳性，就说明肯定是阳性。

　　医疗救治组专家如何开展工作

　　论坛报：几天前我们看到一份下发给湖北卫健委《关于新冠肺炎患者气管插管问答》的材料，落款是国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组，这份材料以特别简明易懂的一问一答形式，介绍了气管插管的步骤、注意事项和要点，您是医疗救治组成员，能不能介绍一下这个指导材料产生的过程？

　　童朝晖：前期我们对武汉6家重症患者集中收治医院开展了危重症患者筛查工作，对于如何做好气道管理，各医院和医疗队提出了一些共性问题，比如有创通气与无创通气相比有什么优势？会不会增加医护人员感染风险？建立人工气道后如何避免呼吸飞沫播散等等。专家组根据2003年SARS、H1N1等急性呼吸道传染病的救治和气道管理经验，在此基础上，结合新冠肺炎患者气道管理特点，以问答的形式，讲解了气道管理要点，让大家一看就懂，实际上也是鼓励大家积极救治，关口前移。

　　论坛报：像这样的指导性的材料医疗救治组还写过什么？

　　童朝晖：除了气管插管，我们还写过如何对轻症、普通型患者进行监测，病人怎么转运等等。

　　论坛报：您作为国家医疗救治组成员，从1月18日到达武汉到现在，已经1个月多了，能不能大致总结一下医疗救治组的工作？

　　童朝晖：医疗救治组成员每天都到临床一线参加重症患者救治，摸索新冠肺炎的临床特点，根据临床经验和国外的循证医学证据，制定出一系列新冠肺炎诊疗规范流程，给湖北省各医院及医疗队提供了理论和实践基础。同时针对疫情的变化，给有关部门提出了相应防控措施，物资配备、人员配备建议。此外也积极开展科技攻关和临床研究，探索了激素治疗、呼吸支持，包括体外膜肺在临床中的作用，优化诊疗方案。

　　具体来说，一是制定重症患者早期识别方案，总结重症患者死亡因素，关注高龄有基础疾病患者，同时密切关注轻症和普通型患者。二是鉴于重症患者逐渐增多，治疗难度大，预后不良，制定新冠肺炎重症危重的诊疗方案、呼吸治疗流程，从而规范诊疗行为，提出关口前移，积极救治，相关方案已写入了国家卫生健康委第5版、第6版诊疗方案。三是制定气管插管规范、重症危重症患者转运原则流程等，也已经写入了国家卫生健康委相关文件。四是我们根据近年发表的高质量文献以及个人体会，对新冠肺炎的药物治疗进行了总结。五是提出了新冠肺炎疫情的重症医学需求，新冠肺炎暴发时的医疗资源匮乏，专家组结合以往各种自然灾害和疫情，提出了医疗场所、物资及其人力资源协调和解决方案。

　　论坛报：我们现在很关心一线医护人员的防护，您能稍微给我们介绍一下吗？

　　童朝晖：大多数医护人员的感染是在当时还不了解这个病毒的时候发生的。我们发现，在呼吸科、发热门诊、急诊科正当防护条件下，医护人员被感染的比较少，非新冠肺炎相关科室的人感染比较多。各省医疗队进入武汉以后，防护得当，目前还没有发现医疗队有医务人员被感染的情况。

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