乳腺癌新型抗肿瘤用药指导原则，一文理清

　　抗肿瘤药物的应用涉及临床多个学科，合理应用抗肿瘤药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及合理利用卫生资源的关键。抗肿瘤药物临床应用需考虑药物可及性、患者治疗意愿和疾病预后等三大要素。

　　抗肿瘤药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。

　　本文参考《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021 年版）》，对乳腺癌十种药物的规格、适应证、合理用药要点及给药方案进行整理。

　　

　　表 1?小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物

　　一、曲妥珠单抗

　　

　　给药方案：

　　每周给药方案：初次负荷剂量：建议本品的初次负荷量为 4 mg/kg。静脉输注 90 min 以上。维持剂量：建议本品每周用量为 2 mg/kg。如初次负荷量可耐受，则此剂量可静脉输注 30 min。

　　3 周给药方案：初始负荷剂量为 8 mg/kg，随后 6 mg/kg 每三周给药 1 次。且重复 6 mg/kg 每三周给药 1 次时输注时间约为 90 min。如果患者在首次输注时耐受性良好，后续输注可改为 30 min。

　　疗程：乳腺癌患者术后使用曲妥珠单抗辅助治疗时间为 1 年，不建议延长治疗时间。

　　二、恩美曲妥珠单抗

　　

　　给药方案：

　　DM1 的推荐剂量为 3.6 mg/kg，采用静脉输注给药，每 3 周一次（21 天为一个周期）。早期乳腺癌患者应接受共 14 个周期的治疗，除非疾病复发或出现无法控制的毒性。

　　发生不良反应时应根据说明书及时调整剂量，剂量降低方案如下表。降低剂量后，不应再增加 T-DM1 剂量。

　　

　　表 2 恩美曲妥珠单抗剂量降低方案

　　三、帕妥珠单抗

　　

　　给药方案：

　　推荐起始剂量为 840 mg，静脉输注 60 min，此后每 3 周给药一次，给药剂量为 420 mg，输注时间 30～60 分钟。每次完成输液后，建议观察 30～60 分钟。观察时间结束后方可给予后续曲妥珠单抗或化疗。

　　帕妥珠单抗和曲妥珠单抗必须序贯给药，但先后顺序均可。在与帕妥珠单抗联合使用时，曲妥珠单抗的使用建议采用每 3 周一次使用；对于接受紫杉类药物治疗的患者，帕妥珠单抗和曲妥珠单抗给药应先于紫杉类药物；对于接受蒽环类药物治疗的患者，帕妥珠单抗和曲妥珠单抗应在完成完整蒽环类药物治疗方案后给予。

　　用于术前新辅助治疗时，建议患者接受 4～6 个周期的含帕妥珠单抗联合治疗。

　　用于辅助治疗时（手术后），作为早期乳腺癌完整治疗方案的一部分（包括标准的蒽环类和/或紫杉类化疗），帕妥珠单抗应与曲妥珠单抗联合使用，疗程一年。

　　用于复发转移性乳腺癌治疗时，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗和紫杉类化疗药物联合使用，直至出现疾病进展或不可控制的毒性，即使终止化疗后，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗的治疗也可继续。

　　四、伊尼妥单抗

　　

　　给药方案：

　　单周用药方案：推荐初始负荷剂量为 4 mg/kg，静脉滴注 90 min 以上；维持剂量为 2 mg/kg，每周一次。

　　三周用药方案：推荐初始负荷剂量为 8 mg/kg，静脉滴注 90 min 以上；维持剂量为 6 mg/kg，每 3 周一次。

　　提醒：使用伊尼妥单抗发生呼吸困难或者临床显著的低血压时应中断输注，同时给予相应药物治疗，包括肾上腺素、糖皮质激素、苯海拉明、支气管扩张剂和氧气等。发生严重和危及生命的输注相关反应的患者应永久停止使用。

　　五、拉帕替尼

　　

　　给药方案：

　　单独使用时 1.25 g/次，每天一次，第 1～21 天连续服用。

　　与卡培他滨联用时，拉帕替尼的推荐剂量同上，每天一次，每 21 天 1 个周期建议将每天剂量一次性服用，不推荐分次服用。应在餐前至少 1 小时，或餐后至少 1 小时服用。

　　卡培他滨推荐剂量为 2 g/（m2?d），分 2 次口服。间隔约 12 小时，连服 14 天，休息 7 天，21 天为一个周期。卡培他滨应和食物同时服用，或餐后 30 min 内服用。

　　如果漏服了某一天的剂量，第二天的剂量不要加倍，在下一次服药时间按计划继续服用即可。治疗应当持续至疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。

　　提醒：

　　仅适用于复发转移患者，原则上不推荐一线使用，除非是患者有曲妥珠单抗的禁忌证或参加新药临床试验。

　　治疗期间，若 LVEF 下降至正常值下限，或出现 2 级或 2 级以上与 LVEF 下降相关的症状，应停药。若恢复至正常，且患者无症状，可以在停用至少 2 周后将本品减量使用（每天 1 g 与卡培他滨联用）。

　　六、吡咯替尼

　　

　　给药方案：

　　推荐剂量为 400 mg，每天 1 次，餐后 30 min 内口服，每天同一时间服药。连续服用，每 21 天为一个周期。

　　如果漏服某一天的吡咯替尼，不需要补服，下一次按计划服药即可。

　　七、奈拉替尼

　　

　　给药方案：

　　推荐剂量为 240 mg，每天一次，随餐服用，连续用药一年。

　　在每天大致同一时间服用奈拉替尼，应整片吞服奈拉替尼（药片在吞服前不得咀嚼、压碎或劈开）。

　　如果漏服，不得补服漏服的剂量，按每天剂量于次日重新服用奈拉替尼。

　　提醒：指导患者于第一剂奈拉替尼给药时即开始预防性服用止泻药洛哌丁胺，持续用药 2 个周期（56 天）。洛哌丁胺的预防性用药方案如下表：

　　

　　表 3 洛哌丁胺预防性用药方案

　　备注：根据临床需要，可以通过暂时中断奈拉替尼给药或减少其用药剂量来控制腹泻，最低奈拉替尼服用剂量为 120 mg/d。

　　八、哌柏西利

　　

　　给药方案：

　　起始剂量是 125 mg/d，4 周为一个用药周期；服药 3 周后需停药 1 周。

　　应与食物同服，不得与葡萄柚或葡萄柚汁同服，最好随餐服药以确保哌柏西利暴露量一致。

　　避免伴随使用 CYP3A 强效抑制剂，考虑强效抑制剂替换为没有或只微弱 CYP3A 抑制作用的其他伴随用药。

　　如果患者必须伴随用药 CYP3A 强效抑制剂，则将哌柏西利剂量减少至 75 mg，每天一次。如果停用强效抑制剂，则将哌柏西利的剂量增加至开始使用 CYP3A 强效抑制剂之前的剂量（在抑制剂的 3～5 个半衰期后）。

　　九、阿贝西利

　　

　　给药方案：

　　与内分泌治疗联合使用时的推荐剂量为 150 mg/次，每天 2 次。

　　如果患者呕吐或漏服某一次阿贝西利，不应补服，下一次服药时间按计划服药即可。

　　阿贝西利可在空腹或进食情况下给药。不应随葡萄柚或葡萄柚汁同服。

　　轻度（Child-Pugh A 级）或中度（Child-Pugh B 级）肝功能损伤患者无须调整剂量；重度（Child-Pugh C 级）肝功能损伤患者建议降低给药频率至每天 1 次。

　　应避免合并使用强效 CYP3A4 抑制剂。如果不能避免使用强效 CYP3A4 抑制剂，阿贝西利的剂量应降低至 100 mg/次，每天 2 次。如果终止 CYP3A4 抑制剂治疗，阿贝西利剂量应升高至开始 CYP3A4 抑制剂治疗前所使用的剂量（在该 CYP3A4 抑制剂的 3～5 个半衰期之后）。

　　十、西达本胺

　　

　　给药方案：

　　起始剂量是每次服药 30 mg，每周服药 2 次，两次服药间隔不应少于 3 天。每 4 周为一个用药周期。若病情未进展或未出现不能耐受的不良反应，建议持续服药。

　　餐后 30 分钟服用。

　　审核专家

　　

　　专家点评

　　本文介绍的 10 个药物可以分为两类，一类是需要检测靶点的药物，这类主要是指针对乳腺癌特定致癌蛋白 HER-2 的靶向药，比如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等，这类药物往往在一开始效果明显，但会随着时间延长逐渐失去敏感性，另外该药分子量巨大，这时候由于血脑屏障的作用，脑转患者往往并不太适用。

　　此时，往往有两种选择，一种是小分子 TKI 靶向药 —— 吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼等，这类药物往往具有透过血脑屏障的作用，在大分子靶向药耐药后，具有较好的治疗效果。

　　尤其是对存在脑转移的患者，而且像吡咯替尼进入国家医保目录，极大减轻了广大患者的经济负担和心理负担；另外一种就是抗体偶联药物（ADC），比如恩美曲妥珠单抗（T-DM1）。

　　其原理是在抗 HER2 抗体上人为「插上」与化疗药物类似的「细胞毒性药物」分子，抗体负责「锚定」癌细胞，细胞毒性分子负责「消灭」癌细胞，等于说兼顾了靶向 + 化疗的联合达到 1+1 大于 2 的效果。

　　T-DM1 的「药物抗体比」是 3.5，相当于在一个抗 HER-2 抗体上装了 3.5 颗「化疗子弹」，缩瘤效果明显，从而成为中国首个获批的 ADC 类药物，另外一个本文没有涉及的 ADC 是 DS-8201，这个药物的「药物抗体比」是 8，已经替代了 T-DM1 成为晚期乳腺癌的标准二线治疗。

　　另外一类是不需要检测靶点的药物，主要是内分泌治疗中的 CDK4/6 抑制剂比如哌柏西利和阿贝西利，这类药物的原理是根据肿瘤细胞的细胞周期调控出现紊乱，从而导致细胞生长失控，周期蛋白依赖性激酶（CDK）是调节这个过程的「引擎」。

　　CDK4/6 抑制剂的应用也有着愈加广泛的趋势：已被国内外广泛接纳的阿贝西利，可作为早期乳腺癌强有力的辅助治疗；国内的原研药达尔西利由于出色的临床表现，也被国内药监局认可，应用于内分泌治疗后进展的晚期乳腺癌。

　　参考文献：

　　1.新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021 年版）.

　　2.用药助手药物说明书.