后疫情时代，百年经典阿司匹林如何带领心脑血管疾病患者“乘风破浪”？

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　　各国指南一致推荐的优选抗血小板药物，也是心脑血管疾病患者二级预防的基石。

　　中国当下新冠肺炎疫情防控全面开放，但感染人数也迎来了新高。尤其值得注意的是，据此前我国发布的一项流调数据显示[1]，在新冠肺炎确诊病例中，无合并症患者的粗病死率约为0.9%，而有合并症患者的病死率则高得多，其中又以合并心血管疾病的患者死亡率最高，为10.5%。因此，合并有此类基础性疾病的患者可能更需关注。

　　近日，国务院发布《关于印发新冠病毒感染者居家治疗指南的通知》，为新冠病毒感染居家治疗用药提供了指导，对于出现发热症状的患者，阿司匹林泡腾片（大剂量）等药物获得了推荐（表1）。

　　表1 新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表

　　

　　众所周知，阿司匹林自问世以来，已被多项研究证实具有抗炎、抗栓和降低心脑血管疾病*患者的心血管事件风险（多为小剂量）的作用，而后也一直被各国权威指南推荐作为心脑血管疾病治疗的一线用药。近年来一系列临床研究还证实，阿司匹林在帮助人类免疫系统对抗新冠肺炎方面具有潜在的有利影响。究竟其“战斗力”如何？让我们一起来看看！

　　历经风雨，阿司匹林在心脑血管疾病防治中的地位仍坚不可摧

　　在心脑血管疾病的二级预防的相关研究中，阿司匹林不乏经典之作。

　　2002年，国际抗栓试验协作组（ATTC）的Meta分析[2]发现：与对照组相比，抗血小板药物（主要是阿司匹林）治疗使主要心血管事件（心肌梗死、卒中或心血管病死亡）发生率降低约1/4。

　　

　　图1 抗血小板治疗可降低五个主要高风险类别的血管事件的发生风险

　　ATTC在2009年的另一项荟萃分析[3]，则再次证实了阿司匹林在当代心脑血管疾病 二级预防中的心血管获益。该研究发现：与对照组相比，阿司匹林组患者的冠心病（CHD）病死率或心肌梗死发生率显著降低20%（P<0.01），提示阿司匹林用于心血管疾病二级预防人群（无论男性或女性、老年或中年）的临床净获益均超过出血风险。

　　表2 2009年ATTC荟萃分析结果

　　

　　而近些年来不同靶点的新型抗血小板药物层出不穷，也试图取代阿司匹林，但目前的各项头对头比较研究均不能证明新型抗血小板药物优于阿司匹林。多年来，国内外冠心病指南仍共同推荐阿司匹林作为长期抗血小板治疗的优选方案（表2）[4]。

　　表3 国内外指南对阿司匹林用于二级预防的推荐

　　

　　注：CCS：慢性冠脉综合征；SCAD：稳定性冠心病；ESC：欧洲心脏病学会

　　新冠肺炎汹涌来袭，阿司匹林仍“势不可挡”

　　2022年上半年，发表在Nature Medicine的一篇文章表示[5]，无论性别、年龄、人种、是否合并基础疾病，只要感染了新冠肺炎，都会有心脏损伤的潜在风险。而这一发现，对于既往有心血管疾病的患者来说无疑是“雪上加霜”。

　　基于以上研究结果[5]及我国此前的流调数据[1]，对心血管疾病的治疗和预防或有助于对合并有心血管疾病的新冠肺炎患者的治疗，甚至减少这部分患者的死亡率。而阿司匹林作为心血管疾病二级预防的基石药物，它在新冠肺炎患者中会有什么惊喜表现吗？

　　2022年3月22日，发表于JAMA上的一项研究（REMAP-CAP研究）[6]结果表明：服用抗血小板药物的重症患者的生存率为70.5%，而未接受抗血小板药物的重症患者的生存率为67.3%。

　　

　　图2 JAMA发表的文章截图

　　在此之前，美国血液学会（ASH）第62届年会上公布的一项研究[7]发现，与未使用抗血小板治疗的患者相比，院内使用阿司匹林的患者住院死亡累积发生率显著降低近48%。

　　

　　图3 ASH上发表的文章截图

　　当然，随着新冠毒株的多次迭代和变异，阿司匹林在这一领域的具体获益和实际风险究竟如何，未来还需要更多的研究来证实。但总体而言，阿司匹林疗效确切，获益远大于风险，因此仍是心脑血管疾病患者二级预防的基石用药，难以动摇。

　　参考文献：

　　[1]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J]. 中华流行病学杂志, 2020, 41(2): 145-151.

　　[2]Antithrombotic Trialists′ (ATT) Collaboration, BaigentC, BlackwellL, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. Lancet, 2009，373(9678): 1849-1860. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.

　　[3]Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Aspirin in the Primary and Secondary Prevention of Vascular Disease: Collaborative Meta-Analysis of Individual Participant Data From Randomised Trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60.

　　[4]Eur Heart J . 2020 Jan 14;41(3)407-477.中华心血管病杂志.2018,46(9):680-694.

　　[5]Ziyad Al-Aly et al. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19.nature medical. 2022 Mar;28(3):583-590.doi: 10.1038/s41591-022-01689-3. Epub 2022 Feb 7.

　　[6]Investigators R-CWCftR-C. Effect of Antiplatelet Therapy on Survival and Organ Support–Free Days in Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama 2022.

　　[7]Matthew L Meizlish et al.Intermediate-dose anticoagulation, aspirin, and in-hospital mortality in COVID-19: A propensity score-matched analysis.American Society of Hematology.2021 Apr 1;96(4):471-479.doi: 10.1002/ajh.26102. Epub 2021 Feb 22.

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