「食管癌」从诊断到治疗 下

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　　1、肿瘤标志物

　　食管癌目前还没有特别可靠的肿瘤标志物，但两种或多种标志物联合检测，对诊断或筛选还是有一定意义的。

　　临床上，医生可能会选择的标志物包括：

　　·癌胚抗原 (Carcinoembryonicantigen, CEA)

　　·糖类抗原 CA72-4

　　·糖类抗原 CA19-9

　　·鳞状细胞癌相关抗原 (SCC)

　　·细胞角蛋白 21-1 (Cyfra21-1)

　　对于疑似患者，肿瘤标志物是一定要查的。具体原因有二：

　　1. 作为高危人群的辅助诊断工具

　　肿瘤生长到 2~3 毫米时，可通过肿瘤标志物检测出来。它是发现无症状食管癌的重要线索，可作为一种辅助诊断工具。

　　在食管癌的诊断中，单独检测一种肿瘤标志物的敏感性相对较低。比如，Cyfra21-1、CA72-4、CEA、CA19-9 的敏感性分别为 49.16%、30.89%、28%、18%。

　　所以，临床一般不会检测单一指标，而是打“组合拳”。两种或多种肿瘤标志物的联合检测将使结果更加可靠，敏感性明显升高。比如，Cyfra21-1和CA72-4联检，阳性检出率为65%；CEA 联合 CA19-9 检测敏感性可提高至 42%。

　　2.电影先生可用于已确诊患者的病情诊断、定期复查或疗效评价、预后评估。

　　分型和良恶性判断

　　在已确诊的肿瘤患者中，肿瘤标志物可帮助区分肿瘤的良恶性和类型。

　　肿瘤的疗效评估

　　肿瘤标志物有助于明确手术、放疗或药物治疗是否有效。通常在治疗成功后，肿瘤标志物会明显下降。

　　肿瘤的复发监测和预后判断

　　肿瘤患者需要定期复查，动态监测肿瘤标志物水平，有助于判断是否复发。如果复查时发现，肿瘤标志物水平高于首次检测值的 25％，应在 2~4 周后再测定 1 次。如连续 2 次升高，提示可能存在复发或转移。

　　

　　2、胃镜检查

　　怀疑食管癌就诊，医生给开了胃镜检查，很多人会疑惑：明明是查食管的病变，为何要做胃镜呢？做胃镜会不会很难受呢？

　　其实，电子胃镜是食管癌的重要诊断方法，通过微型摄像机给您的食管、胃“录像”, 并清晰显示在监视器上，供医生查看。

　　虽然也有食管镜这种设备，但医生很少用它来诊断食管癌。这是因为，当食管下段发生肿瘤，特别是病变侵及胃部或发生于食管与胃结合部时，食管镜是不能观察到胃部病变的。

　　胃镜检查前，需要做哪些准备？

　　1. 至少空腹 6 小时以上。胃镜检查时，须保持食管及胃部清洁，没有食物残渣，才能确保清楚看到食管黏膜上的病变。

　　2. 钡剂造影检查（“钡餐”）至少 3 天后，方可做胃镜检查。这是因为钡剂附着于食管、胃黏膜上，特别是溃疡部位，会影响医生的观察及判断。

　　3. 胃镜是一种侵入性检查，因此，做胃镜前一定要抽血做传染病的相关筛查（肝炎、梅毒、艾滋等）和血常规、凝血功能等检查。

　　哪些人不能做胃镜？

　　虽然胃镜的舒适度不断提高，但它依然是一种侵入性操作，并不是每个人都能承受的。

　　1.作为筛查工具，只推荐针对高危人群（下图）使用胃镜。

　　2.需要医生慎重评估才能做电子胃镜检查的患者：

　　①心肺功能不全；

　　②消化道出血；

　　③严重高血压、血压波动较大或不稳定；

　　④严重出血倾向，血红蛋白低于 50g/L 或凝血酶原时间 (prothrombin time，PT) 延长超过 1.5 秒以上；

　　⑤高度脊柱畸形。

　　3. 不能做电子胃镜检查的患者：

　　①严重心肺疾病；

　　②怀疑有休克或消化道穿孔等危重症；

　　③精神疾病，不能配合检查；

　　④消化道急性炎症（急性胃炎、肠炎等），尤其是腐蚀性炎症；

　　⑤明显的胸腹主动脉瘤；

　　⑥脑卒中。

　　

　　早期食管癌筛查及内镜精查流程图

　　注：SM1 为病变浸润黏膜下层的上 1/3层；SM2 为病变浸润黏膜下层的中 1/3层

　　医生如何根据镜下所见作出初步诊断？

　　早期食管癌，病变局限于黏膜表面，镜下可见充血、糜烂、斑块或乳头状病变，未见明确肿块。

　　中、晚期食管癌，肿瘤长大，形成包块，镜下可见突出肿物、深溃疡及食管腔狭窄。

　　但胃镜下所见，还是不能准确判断病期早晚。因为胃镜不能看到肿物浸润深度，只能看到食管内表现，比如新生物（如下图）。具体分期还是需要取病理活检才能诊断。

　　

　　胃镜显示：食管右前壁可见溃疡状新生物，边缘隆起

　　3、病理活检

　　根据不同的组织类型，食管癌可分为鳞癌、腺癌等，它们的发病诱因、恶性程度、治疗方法等也都不一样。病理活检可以明确，您所患的是哪种类型的食管癌。它不仅是确诊食管癌的金标准，还是制定治疗方案的可靠依据。

　　什么是病理活检？

　　病理活检（biopsy），也称为活体组织检查或病理学检查，简称“活检”。医生可以通过内镜检查、细针穿刺、手术切除等途径，采取切取、钳取、吸取等方式，从患者的体内取出病变组织，送到病理科。病理医师在显微镜下观察病变组织是否有异常，并对病灶的形态大小、组织类型等进行评估。

　　食管癌的病理活检，一般是在胃镜检查中，使用活检钳取得病变组织。绝大多数送检样本都能获得明确的组织病理学诊断。但也有一些样本因为量太小、取样位置不准确等原因，不能得出明确的结论，需要等手术后获取更多、更准确的病变组织，来进行最终的病理诊断。

　　病理检查报告单有哪些内容？

　　（1）送检组织的部位及数量

　　主要是肉眼能看到的一些描述，包括送检组织的大小，切面是否可见肿瘤以及数量、大小、颜色、质地，与周围正常组织界限是否清楚以及正常组织的颜色、质地等。

　　（2）染色的方法

　　有时候普通染色只能得出初步的病理结果，不能对组织细胞作出精确分型，也难以准确判断组织来源，这时就需要进行免疫组织化学染色检查（简称“免疫组化”）。

　　什么是免疫组化呢？任何细胞都能分泌特定蛋白质，作为自己的“身份标识”。用某些抗体处理组织细胞，使其与相应的“身份标识”（即抗原）结合，发生抗体抗原反应，就好比磁铁的正反两极互相吸引。然后，再通过显色剂显示出来，就能据此判断组织来源或细胞类型。

　　（3）显微镜下组织细胞学的特征

　　显微镜下的形态，主要包括肿瘤的组织学分型、分化和生长方式。

　　食管癌的组织分型主要是鳞癌和腺癌。

　　分化程度可从轻到重分为 Ⅰ 级（高分化）、Ⅱ 级（中分化）和 Ⅲ 级（低分化）。分化程度越高，一般治疗效果越好。

　　生长方式包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯等，这是术后复发风险的重要预测因素。

　　（4）病理诊断

　　病理科医师根据显微镜下病变组织细胞的形态、分布，判断肿瘤的类型及分化程度。

　　一般情况下，您在门诊即可完成病理活检，大概 3~5 天后可以取到病理报告单。具体时间受各医院样本量的多少，及病理科人员数量等因素影响。您一定要保存好病理报告单，因为它是诊断食管癌和制定治疗方案的最根本依据。

　　4、影像学检查

　　如果医生怀疑您得了食管癌，可能会给您开具一些影像学检查项目，包括胸片、CT 等。这些影像学检查有什么用处？能够帮助诊断食管癌吗？下面，我们来一一介绍。

　　胸片（即胸部的 X 线片）：老将不老，还是食管癌诊断的重要手段

　　早期食管癌的病变多局限于黏膜层，X 线很难查明这种细微的病变，但有经验的医生会仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对确认早期食管癌还是有重要意义的。医生往往还会用胃镜结合细胞学检查来辅助 X 线片的判读，可有效提高早期食管癌的诊断率。

　　在临床实践中，医生常会通过“钡餐”（上消化道造影检查）的方法，来增强食管 X 线检查的清晰度。

　　中晚期食管癌，胸片可发现一些异常情况，比如：食管壁增厚引起的气管后软组织影增厚；食管肿物引起的气管及心脏后的肿块影；肿瘤导致的中上段食管扩张等。

　　食管癌发生远处转移，比如转移到肺、胸膜、纵隔淋巴结等，胸片检查可发现肺部结节、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等。

　　CT 检查：在食管癌诊断和肿瘤分期中不可替代

　　由于食管周围有一层脂肪包绕，所以，CT 能清楚地显示食管的外形和食管下邻近器官的关系。正常的食管和相邻结构之间的脂肪层界限清楚；如果 CT 显示界限模糊或不完整，则表示有病变的存在。

　　CT 检查能够很好地显示食管管壁的厚度、壁内肿瘤的浸润范围、肿瘤累及周围组织的程度和转移等，在食管癌后续的诊断和肿瘤分期中不可替代，特别是增强扫描 CT，有着胸片和内镜不可比拟的优势。有时候，X 线钡餐造影怀疑不能手术切除的病例，可作 CT 扫描以显示病灶与周围的关系，重新判断能否手术。

　　CT 检查需要空腹进行。扫描前，医生可能会给您进行肌肉注射解痉剂，有助于正常段的食管扩张及明确病变范围。检查时，您应以仰卧位躺在检查床上，医生会连续扫描您的胸部和上腹部等位置。扫描时，医生可能会让您吞咽 1~2 口造影剂或空气，以便显示病变部位的食管腔。

　　如有需要，医生会为您静脉注射造影剂，进行增强扫描，以显示食管周边的纵隔血管及淋巴结。这种方法被称为增强扫描 CT。

　　PET-CT：术前评估，把握手术指征

　　PET-CT（正电子发射型计算机断层显像）是将 PET (positron emission computed tomography) 和普通 CT 扫描两种检查结合起来，由 PET 提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而 CT显示病灶的精确解剖定位。

　　PET-CT 不仅具有 CT 准确定位的特点，更具有检测各器官或机体各部位代谢情况的优势。通过分析PET-CT 提供的影像学信息和代谢数据，医生能对食管癌的诊断、治疗和疗效评估做出更准确的判定。

　　另外，PET-CT 检查还能发现其他部位的远处转移。

　　PET-CT 在食管癌患者术前评估中显得尤为重要，建议您在术前尽可能完善 PET-CT，使医生能更准确地把握手术指征。

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　　原文发布时间 | 2019年4月25日