华山医院宝山院区急重症医学科成功救治急重症坏死性胰腺炎患者

　　“我在ICU抢救了近百天，要不是华山医院，我恐怕捡不回这条命！”前来复诊的患者路女士回忆起几个月前发病时的情形，仍心有余悸。

　　2022年10月3日，44岁的路女士因急性腹痛来到华山医院宝山院区急诊就诊，经急重症医学科孙波副主任医师诊断：她的血淀粉酶和脂肪酶指数分别为768和8000U/L，为正常值的7和27倍，且患者脸色苍白，持续多汗，浑身衣物均已湿透。腹部CT结果显示：胰腺结构破坏、腹腔内有大量渗出液，初步诊断患者为急性重症坏死性胰腺炎，紧急收治入ICU，急重症医学科执行主任夏志洁和副主任马可亲自指挥抢救。

　　“急性重症胰腺炎约占急性胰腺炎患者的10%~20%，本身就是一种病情险恶、并发症多、病死率高的急腹症。但因为这名患者的情况非常复杂，说实在的，即使经过多学科评估，我们仍认为患者生还的希望较低。”夏志洁主任说。

　　病程“急、难、重”，

　　每一丝希望都必须紧握

　　

　　“去年我们也曾成功救治过一例急性坏死性胰腺炎患者，但这名患者的情况比想象中更严重”。据急重症医学科团队介绍，路女士的病情主要险重在这三点。

　　起病“急”：入院后2-3天就出现多器官衰竭，心脏、肝肾、呼吸系统功能迅速减退，随时有生命危险。

　　病程“重”：CT检查发现，患者的胰腺组织结构完全被破坏，基本全部坏死，同时伴有大量的出血、炎症渗出以及炎性细胞浸润。

　　手术“难”：因患者腹内压过高，外科手术风险大，强行开展可能会导致“无法关腹”，导致患者死亡。

　　“患者才40多岁，非常年轻，家属非常支持与信任华山的医护团队，我们自然也不能放弃，一丁点的希望也要牢牢抓住。”马可副主任说。

　　面对急剧进展的险恶病情，好像即刻开展的有力救治显得格外刻不容缓，但在第二次多学科讨论后，急重症医学科决定先予患者“保守治疗”。夏志洁主任介绍：“所谓的‘保守’，并不是简单等待着患者情况康复，而是在‘不开刀’的情况下，根据她每日的病情变化开展针对性救治与预判。”

　　比如予以吸氧、心肺监测和口插管呼吸机等来逐步改善呼吸情况，促进肺功能恢复；开展CRRT（连续性肾脏替代治疗），缓慢、持续的对水分和溶质进行清除，降低渗透压，减少炎症介质和促炎细胞因子；为避免过高的血脂阻塞胰腺毛细血管，通过血浆置换来缓解胰腺炎和肾功能不全……

　　多措并举，将“命悬胰腺”的路女士“暂时拉了回来”。待病情初步稳定后，团队进一步采取减轻腹内压、抑酸抑酶、补液、输注白蛋白和血浆等一系列积极抗感染治疗，患者病情逐步好转。

　　情况突然恶化！2次引流，

　　置入4根引流管

　　2022年10月9日，路女士的症状突然加重，不仅表现为神志恍惚、谵妄，且腹内压已大于35cmHg，严重腹胀的同时出现血性、脓性腹水。

　　在宝山院区普外科执行主任杜建军的支持下，科室为患者留置右侧腹腔引流管，当即引流出1200ml黑褐色液体，减轻腹内压力。次日，在消化科毛奇琦副主任医师的协助下，通过胃镜引导留置空肠营养管，重新建立肠内营养通道，维持患者生命所需。

　　一系列紧急治疗后，患者情况逐步稳定，但这远远不能代表“脱险”。

　　10月20日，经胃镜检查发现，路女士的十二指肠球部有可疑的隧道样结构，很有可能是十二指肠穿孔。作为坏死性胰腺炎可能出现的并发症之一，在患者已经合并感染的情况下，穿孔可能会加重腹腔和肠道的感染，严重时甚至导致死亡。

　　再一次联合会诊下，胰腺外科金忱主任医师、狄扬副主任医师以及超声医学科陈继赵主治医师等专家迅速响应，在超声引导下为患者留置左侧脾肾隐窝引流管、腹腔引流管、右侧肝肾隐窝引流管，在避免出现肠道菌群易位的同时，根据引流液培养结果开展针对性抗感染。

　　在专家团队的协助和ICU医护的精心照护下，路女士再次强化血浆置换、营养支持、抗感染等治疗，各项炎症指标恢复正常，腹腔引流量逐步减少，引流管也由最初的4根减为2根。经过3个多月的ICU留观救治后，患者已经可以下床活动，于2023年1月顺利转至急救病房巩固治疗。

　　收治入院后，如何一步步筑牢生命防线？

　　“患者在ICU的每一天，并非‘风平浪静’，而是‘步步惊心’。”夏志洁主任介绍：“在患者疾病的发生、发展过程中，几乎重症胰腺炎患者能合并的所有并发症，都于不同时间段在她身上出现。”

　　比如收治早期出现的急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全、感染性休克、腹腔间隔室综合征、电解质紊乱、低钠低钙血症等；到了中晚期，患者又先后出现了肺部感染、十二指肠穿孔、消化道出血、腹腔内出血、麻痹性肠梗阻、粘黏性肠梗阻、腹腔脓肿感染、营养不良、低蛋白血症等症状。

　　

　　患者住院期间，为了一步步、针对性攻克难题，华山医院多学科团队应用了多种多样的治疗手段，包括：气管插管呼吸机辅助呼吸、经皮气管切开、腹内压监测、PICCO、CRRT、血浆置换、胃镜直视下空肠管置入、B超定位下反复多次多点腹腔穿刺引流等。夏志洁主任说：“我们团队有位年轻医生笑称：‘跟完了这个患者的病程和诊疗全过程，感觉再看什么样的胰腺炎患者都不害怕了’。”

　　3月，患者顺利出院。4月来院复诊时，路女士已经行动自如，完全不需要推床、轮椅或家属搀扶，气色也好转起来。她说：“这次来，是为了请急重症医学科和普外科的专家共同会诊，想要拔除空肠管和最后一根腹腔引流管，因为我已经能自主进食，体重也开始逐步恢复了。感谢华山的专家们，一次又一次将我从‘鬼门关’拉回来！”

　　团队介绍

　　华山医院宝山院区急重症医学科经过十余年的发展，多次优化急诊预检和抢救流程，既保证了日常急诊的快速就诊，也保证了急危重症患者的识别与救治，成功救治了各类重症感染、中枢疾病、呼吸衰竭、呼吸道传染性疾病、中毒、严重创伤等患者。

　　团队目前包含急诊抢救室、综合ICU、急诊病房、EICU、观察室、输液室、内科和外科诊室等医疗区域，可独立开展ECMO、CRRT、经皮气管切开、床旁纤支镜检查及治疗、床旁重症超声、呼吸机使用、PiCCO监测、床旁POCT检测等先进诊疗技术。在华山多学科诊疗模式的“加持”下，救治能力不断增强，急危重症患者的救治成功率也显著提高。

　　编辑：肖璐

　　资料：复旦大学附属华山医院

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