医疗机构自查制度（8篇）

　　医疗机构自查制度（8篇）医疗机构自查制度　　各科室：　　医院依法执业自查工作制度　　为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，根据国家卫生健康委下面是小编为大家整理的医疗机构自查制度（8篇）,供大家参考。

　　

　　各科室：

　　医院依法执业自查工作制度

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，医院成立依法执业自查工作领导小组并制定******依法执业自查工作制度，请请相关职能部门和各科室认真贯彻执行。

　　******医院2020年11月26日

　　******依法执业自查工作制度

　　医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的《医疗机构依法执业自查管理办法》，医院成立依法执业自查工作领导小组并制定******院依法执业自查工作制度，内容如下：

　　一、组织与管理医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是医院第一责任人。各职能部门或科室负责人是部门或科室第一责任人。医院成立依法执业自查管理工作领导小组，成员如下：

　　组长：******

　　副组长：******领导小组下设办公室，办公室设在医务科，明确为我院依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。办公室主任：******。专职依法执业管理人员：******依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；（三）组织开展本机构全面自查、专项自查活动；（四）对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本机构依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本机构违法执业行为；（七）督促落实本机构依法执业整改措施；（八）编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。医务人员对本人依法执业行为负责。二、自查内容与责任人（一）医疗机构资质、执业及保障管理；——办公室（二）医务人员资质及执业管理；——医务科、护理部、临床各科

　　（三）药品和医疗器械、临床用血管理；——药材科、输血科、临床各科

　　（四）医疗技术临床应用与临床研究；——医务科临床各科，临床各科，

　　（五）医疗质量管理；——医务科、临床各科（六）传染病防治；——预防保健科、临床各科（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）；——重大妇幼办公室、妇产科（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；——设备科，影像科，预防保健科（九）精神卫生服务；——暂缺（十）中医药服务；——医务科，中医科，药材科（十一）医疗文书管理；——医务科、病案室、临床各科（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。——医务科、办公室三、自查办法及责任要求医疗机构依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。————医务科专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。————医务科

　　日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。————第2项自查内容中12个板块涉及到的职能部门和科室

　　医院各级部门在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

　　医院应当认真总结依法执业自查工作情况，在每年1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容：————医务科

　　（一）依法执业自查制度建立情况；（二）机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；（三）本机构年度依法执业自查落实情况；（四）本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；（五）年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；（六）依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；（七）上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。医院依法执业自查实行信用承诺制度。对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。————宣传科

　　《医疗机构依法执业承诺书》具体样式由各省、自治区、直辖市卫生健康行政部门制定。————医务科、宣传科

　　医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。————医务科、宣传科

　　四、奖励与惩罚医院对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，报请院长办公会研究予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，报请院长办公会研究处理。五、附则符合下列情形之一的，属于本办法所称重大违法行为：（一）已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为；（二）已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为；（三）已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的违法行为。六、本制度由医院办公室负责解释。七、本制度自发布之日起施行。

　　医疗机构自查制度(通用3篇)

　　第一篇:医疗机构自查制度武陟县人民医院医疗器械使用质量管理自查报告按照《医疗器械使用质量监督管理办法》要求，对我院医疗器械使用质量管理工作进行自查，自查内容汇总如下：一、成立........医疗器械质量管理小组，承担本单位使用医疗器械的质量管理责任。二、覆盖质量管理全过程的使用质量管理制度健全。三、按照《医疗器械不良事件监测报告制度》规定，进行医疗器械不良事件监测的有关报告和处理。四、医疗器械采购、验收、贮存管理规范1.药械科负责统一采购医疗器械，其他部门或者人员不得自行采购。2.医院使用的医疗器械均从具有资质的医疗器械生产经营企业购进，索取、查验供货者资质、医疗器械注册证或者备案凭证等证明文件。4.购进医疗器械时认真审查供货者资质，并索取留存相关证明文件。5.真实、完整、准确地记录进货查验情况。8.按照贮存条件、医疗器械有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并记录。

　　9.我院从未购进未依法注册或者备案、无合格证明文件以及过期、失效、淘汰的医疗器械。

　　五、使用、维护、转让

　　1.按照《医疗器械使用前质量检查制度》规定，在使用医疗器械前，按照产品说明书的有关要求进行检查。

　　2.对植入和介入类医疗器械建立使用记录。

　　3.按照《医疗器械维护维修管理制度》规定，对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态。

　　4.对使用期限长的大型医疗器械，逐台建立使用档案，记录其使用、维护等情况。

　　5.医疗器械维护维修：按照合同的约定要求医疗器械生产经营企业提供医疗器械维护维修服务；委托有条件和能力的维修服务机构进行医疗器械维护维修；自行对在用医疗器械进行维护维修。医疗器械生产经营企业、维修服务机构对医疗器械进行维护维修的，在合同中约定明确的质量要求、维修要求等相关事项，并在每次维护维修后索取并保存相关记录；定期对本单位从事医疗器械维护维修的技术人员的培训考核，并建立有培训档案。

　　6.发现使用的医疗器械存在安全隐患的，立即停止使用，通知检修；经检修仍不能达到使用安全标准的，不再继续使用，并按照有关规定处置。

　　7.从未和其他医疗器械使用单位之间发生医疗器械转让。

　　8.接受捐赠的医疗器械：捐赠方提供医疗器械的相关合法证明文件，本单位按照规定进行查验，符合要求后投入临床使用。六、存在问题：

　　1、贮存条件不适宜；2、个别记录不规范。七、整改措施：1、我院近期整体搬迁，医疗器械的贮存条件将符合规定；2、规范医疗器械相关内容的各项记录。第二篇:医疗机构自查制度院长职责1、在上级党政的领导下，根据党的方针政策，全面领导医院的工作。对医疗、教学、科研、预防、保健、行政及后勤工作统一领导，全面负责。并具体分管行政、人事、信息、财物、保卫、公费医疗、质控、设备等工作。2、领导制定医院改革方案、规划及各项工作计划。按期布置，并组织实施、检查、总结工作，并向上级领导机关汇报。3、深入科室，了解和检查诊断、治疗、护理等工作。领导危重病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗、护理质量。

　　4、加强医德医风建设。弘扬白求恩、雷锋精神，教育树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风及工作作风，改善服务态度，督促检查各种工作制度、工作人员职责和技术操作规程的执行，严防差错事故发生。

　　5、负责全院人员的业务培养、技术考核，重视重点科室和专业建设。有计划地培养一支过硬的“四有”人才的卫生技术队伍。

　　6、加强对科研的领导，挖掘潜力，开拓进取，不断引进新技术，开展新项目。

　　7、领导检查教学、进修、干部培养、业务技术学习。8、组织医院搞好与基层医疗机构的协作工作，帮助提高技术水平。9、根据国家人事制度，坚持德才兼备、任人唯贤的原则，充分听取各方面的意见，对医院各科室负责人的聘任、任免、以及职工的培养、调配、提升、奖惩权。10、加强对医院经济核算工作的领导，审查后勤物资供应计划、医疗设备购置计划、财物收支及预算、决算等工作。抓好职工生活及福利。11、热情接待，及时研究处理人民群众的来信来访工作，接收群众的批评和监督。12、定期向院党委、职代会汇报工作，组织实施职代会在职权范围内作出的有关规定，负责处理职代会提出有关行政方面的提案，接收他们的监督。13、深入实际，调查研究，总结经验，抓好典型，以点带面，推动全面工作。

　　14、因事外出时，必须指定一位副院长代替院长职责。业务副院长职责1、在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技、院感、保健等科室的工作。2、加强医德医风建设，教育职工树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风和工作作风，不断改善服务态度。培养一支“四有”新人的卫生技术队伍。3、督促检查医疗制度、医务人员职责、医护技术操作常规的执行，确保医护质量，严防差错事故的发生。4、深入科室，了解和检查诊断、治疗、护理情况，必要时领导危重病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。5、负责领导、组织、指挥及参与大型外伤、中毒及其它意外事故抢救工作。6、负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中等医学院校的临床实习，所担负的基层单位的业务。7、负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。8、领导医疗业务统计病案工作，负责领导全院医学科研工作。9、组织检查病员的转诊、会诊、疫情报告及地段有关工作和门诊卫生宣传教育。10、负责或完成院长临时分配的其他工作。

　　后勤副院长职责1、在院长的领导下，分管全院的基建、总务及营养食堂的工作。2、负责组织拟定医院各项后勤工作制度和计划，经常督促检查执行情况。3、负责督促总务部门保证医疗所需物资供应工作。4、负责督促基建科、总务科搞好基建、维修以及医院财产物资的管理工作。5、负责督促总务科搞好住房分配及房屋管理工作。6、负责督促检查搞好全院工作人员的生活福利工作。7、负责督促检查全院的环境美化和清洁卫生工作。8、负责院长临时交给的其他工作。院办公室主任职责1、主要负责办公室系统日常行政工作。2、在院长和综合办公室主任的直接领导下工作，按照：“参与政务、掌握事务、搞好服务”的总要求，认真履行职能，不断提高工作质量和工作效率，确保本部门年度工作目标的实现。3、组织、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院的工作计划、工作总结及有关文件的草拟。5、负责领导行政文件的收发、登记、传阅、归档等工作，建立文书档案管理制度，建立档案室，科学保管档案。

　　7、负责全院宣传事宜，包括科室牌的设计、全院宣传栏的更换及其他纸质宣传品的设计和制作，负责医院全面形象管理。及时编写院内简报及各类通讯文章，投稿建设公司，宣传医院动态，增加员工的主人翁意识。

　　8、负责安排好打字、外联、人民群众来信来访的处理、投诉意见的收集整理、保密等工作，严格按照工作流程，处理和解决问题。

　　9、负责院长特派员、院总值班工作的安排，定时将情况汇总，报院领导。

　　10、负责外地参观，交流学习等一切来人来访的接待工作。11、加强办公室与各职能部门的协调工作，为临床服务，听取意见，改进办公室的工作，并为领导做好参谋助手。12、负责医院领导交办的所有临时、突发的工作。行政秘书职责1、负责全院（包括办公室）的工作计划、总结、简报、请示报告、汇报材料、大事记，以及各项规章制度的起草工作。2、负责做好各种会议：院长办公室、职工大会、表彰大会，以及院长临时召集会议的通知、签到、记录等工作。3、认真做好人民群众来信来访、参观以及上级机关来院检查指导工作的接待。4、认真做好院总值班的排班、检查值班记录，以及夜班费的领取发放工作。5、认真做好印章的管理和使用工作。

　　7、积极完成院领导、办公室负责人临时交办的工作。

　　档案室工作人员职责

　　1、档案室工作人员要严格遵守《档案法》及有关法律、法规、忠于职守，积极学习，不断提高政治水平和业务素质。

　　4、档案工作人员对所保管的档案，应负责保护其安全，切实做好防火、防盗、防潮、防虫、防光等日常管理维护工作及温、湿度的记录和控制，及时修补破损档案，最大限度延长档案寿命。对永久、长期保存的档案，如有破损，应积极整补或复制，重要案卷做出特定标记，重点保管。对档案室设备，应经常仔细检查，确保档案资源的安全。

　　5、定期做好档案移交工作。按照档案保管期和市档案局关于档案移交的有关规定，档案管理人员要适时做好档案移交工作，按规定销毁不需保存的档案材料。科室立卷的档案在验收合格后，由档案人员负责催收，及时移送到单位档案室集中存放管理。做好档案法和档案工作的宣传，指导兼职档案人员开展工作。

　　6、建立系统的档案借阅制度，切实有效地办理档案的出借、阅览和组织利用。本单位职工调阅业务案卷时，须经办公室负责人同意后，由档案人员提供相关档案卷宗在档案室阅览并遵守有关保密规定。如需借出，需经办公室负责人同意，并办理借阅手续后借阅，七日内归还；外单位借调本单位案卷，需持正式介绍信，经单位领导批准后放可在档案室内借阅。

　　7、积极创造条件，做到微机建档和调档，负责档案的数字化、信息化、网络化建设与管理工作，努力做好档案的利用服务工作，编制索引，迅速准确地查调档案，尽快实现档案管理工作升级。

　　8、严格遵守单位各项工作规章制度，按时上下班，有事请假，不得无故旷工。同时注意卫生、整洁，严禁室内吸烟，保持档案室的清洁卫生。非档案室人员不得进入档案库房，不得在档案室逗留、闲谈。

　　9、从本单位实际情况出发，提出年度档案工作意见，并对档案工作中存在的问题提出具体改进措施。负责做好业务协调工作，及时组织、贯彻上级和领导布置的各项任务，经常向主管领导和上级业务部门汇报请示。

　　10、完成领导交办的其它工作。文印室工作人员职责1、在办公室主任领导下，积极完成本部门工作。2、负责医院工作计划、总结、公文和各种文件材料的打字、复印工作。3、熟练掌握打印技术，做到布局合理、文字清晰、避免差错、确保质量。4、保守机密，严格执行保密制度。5、妥善使用，保管好本部门的打印用品，做到节约、减少浪费。6、做好清洁卫生，保持室内整洁。7、积极完成领导交办的其他工作。收发工作人员职责1、严格坚守工作岗位，按时上下班，做到服务态度好。2、认真做好报刊、杂志的收订工作，按规定时间完成收订任务。

　　3、认真做好各种文件、信件、报刊、杂志的登记、分类、收发工作，做到传递及时、安全，准确率100%；对急件应在30分钟内送到收件人手上。

　　4、积极完成上级领导临时交办的工作任务。

　　人力资源部主任职责

　　1、在院长的领导下，制定本部门的发展规划和年度工作计划，并组织实施，和部门成员一起做好各项工作，确保完成工作任务。

　　2、根据人员编制，做好本院人才预测及人员结构比例，负责员工录用、引进及相关统计等项工作。

　　3、掌握员工的政治思想情况及业务、政策水平；做好专业人才的考察、引进、培养、使用、考核、奖惩、淘汰等工作。

　　4、负责员工管理培训工作，制定员工队伍建设规划，员工培养、培训计划并组织实施。

　　5、负责接待安置新分配的大、中专毕业生和新员工招收工作，并负责组织对新员工的岗前培训。

　　6、负责医院的薪酬管理工作，设计制定适合医院发展的薪资分配制度，探讨分配制度改革。

　　7、按照医院严格管理责任制的模式，组织好医院各类人员的考核工作。

　　8、按照国家规定，做好职工的退（离）休、退职等工作，并做好退休职工的管理工作。

　　9、管理全院职工的社保福利和困难补助工作。10、做好全院专业技术人员的职称改革工作。11、负责部门内部建设，包括部门人员队伍建设、规章制度建设、基础性工作建设，切实提高工作效率和整体素质。12、完成上级领导交办的其他工作第三篇:医疗机构自查制度

　　严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品药品采购目录根据国家基本药物目录城镇医疗保险目录新农合医疗基本药物目录及结合临床实际使用确定并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过院领导批准由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品

　　医疗机构自查报告范文（精选13篇）

　　医疗机构自查报告范文（精选13篇）转眼间一段时间的工作又告一段落了，回顾这段时间的工作，既存在亮点，也存在不足，自查报告也应跟上时间的脚步了。好的自查报告都具备一些什么特点呢？下面是小编整理的医疗机构自查报告范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。医疗机构自查报告篇1为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据XX省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我卫生所对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：自查基本情况：（一）机构自查情况：单位全称为“xxx”，法人代表：xxxx；主要负责人：xxxx。具有XX县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：xxxxxxx，有效期限至20XX年X月X日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目为中医科。（二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（五）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消

　　毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　　（六）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　（七）药品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

　　今后努力方向：我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构自查报告篇2门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工作，我们依据《药品管理法实施条例》、《药品经营品质管理规范》等有关文件要求认真进行了自查,现在把相关状况汇报如下:一、企业基本情况门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库十五平米，布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。并有专人负责管理。二、主要实施过程和自查情况加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。（一）为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从业人员定期安排体检。（二）设施设备

　　我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。更换或维修中药橱，购置必须的中药粉碎机。改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理，并配备必要现代化办公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。

　　（三）进货管理严把药品购进关。认真执行首营企业、首营品种审核制度及其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情况调查，确保供货单位及采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。（四）储存于养护严格按照药品的储存要求存放，首先按照药品的所需要的储存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期药品报表每月按照规定时间填报，确保在库药品质量完好。三、自查总结及存在问题的解放方案一直以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。1、门诊药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生业务关系。3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的

　　销售记录。4、具有合法有效的《营业执照》；5、无违法经营假劣药品行为6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算机管理

　　信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存药品动态进行有效管理；

　　8、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求。同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。

　　我门诊一定会根据在自查和内审过程中发现的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、标准化我门诊对照相关规定进行自查内审，认为基本符合药监部门的要求。医疗机构自查报告篇3

　　根据xxx市卫生局《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔2014〕15号)的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

　　一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《xxx市2014年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。二、坚持依法执业，规范执业范围

　　1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

　　2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

　　3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。4、没有违法、违规发布医疗广告5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等。三、认真落实基本药物制度xxx卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。医疗机构自查报告篇4Xx医院医疗设备使用情况自查报告为保障人民群众的生命安全，提高人民群众的生活质量，本着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对上级文件精神，在高新区卫生局的指导下，组织相关人员重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识。

　　医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把医疗设备安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。

　　二、为保证购进医疗器械、设备的质量和使用安全，杜绝不合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备购进管理制度。对购进的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。

　　三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，认真执行医疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。

　　四、为了准确、安全使用医疗设备，我院定期组织业务学习，请专业技术人员进行设备使用培训，并取得了良好的效果。

　　五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。

　　六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药品医疗器械监督管理局。

　　七、我院今后医疗器械工作的重点切实加强医院医疗器械安全工作，杜绝医疗器械安全事件发生，保证广大患者的使用医疗器械安全，在今后工作中，我们打算:1、进一步加大医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械安全责任意识。2、增加医院医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。3、继续与上级部门积极配合，巩固医院医疗器械安全工作取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。医疗机构自查报告篇5根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

　　一、领导重视，管理组织健全院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。四、加强药品的管理工作，注重药品质量。严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。购进的特殊

　　管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

　　五、加强药房的管理工作。按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的`疾病，身体健康。六、认真执行药品不良反应监测报告制度。20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应

　　1例、药物滥用50例。医疗机构自查报告篇6

　　为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

　　一、机构、人员与制度：我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理制度，建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安全有效。二、采购与验收：严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。三、落实规范药房管理制度：严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。四、药品储存与养护：仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的药品及危险品与其它药品分开。药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品

　　每月填报效期表。五、药品的调配：药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，

　　非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

　　六、不良反应监测：建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。七、特殊药品：特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相符等五专管理。购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。八、检查中发现的问题：通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。医疗机构自查报告篇7为了贯彻实施好卫计委发布的关于医疗精准扶贫帮困工作的实施

　　意见，我院对医疗精准扶贫帮困工作进行了一次自查自纠，具体情况如下：

　　一、领导的重视自卫计委有相关发文发到卫生院后，我院院长立马召开领导会议，对于如何开展医疗精准扶贫帮困工作进行了研究，并成立了领导小组。之后领导小组成员对各科室医务人员开展相关会议，让全体医务人员对医疗精准扶贫帮困工作做了一定的了解，方便了卫生院日后对医疗精准扶贫帮困工作的开展。二、制度的建设我院根据卫计委医政科发文，结合我院的现实情况制定了卫生院的《低收入农户首选药品目录》、《低收入农户首选检验检查项目目录》、《低收入农户“三合理”优惠措施》、《低收入农户医疗救助工作实施细则》和《贵重药品审批制度》等。这些制度规定了医疗精准扶贫帮困工作的对象，明确了这些用户可以享受的相关优惠，并在收费处、药房进行了公示，让低收入农户对自己能够享受的优惠有了基本了解。三、措施的落实我院在门诊收费处设立了“低收入农户医疗救助服务窗口”，张贴了明显的标识，在收费处、药房进行了公示，公开低收入农户相关优惠、减免项目、政策等。我院在门诊收费处安装了低收入农户身份信息自动识别软件系统，低收入农户就诊时刷本人有效身份证就能确认身份，系统自动减免相关费用，免去手工操作带来的诸多繁琐程序和报销审批手续，既方便了低收入农户，又提高了救助工作效率。我院对相关低收入农户进行了家庭签约服务，依托我院健康服务团队为服务范围内的低收入农户建立健康档案，并确保健康档案的及时更新和动态管理。我院认真做好医疗救助情况登记工作，并指定专人负责收集、整理相关台账资料，按月及时上报《医疗精准扶贫帮困(低收入农户医疗救助)实施情况统计汇总表》。

　　四、存在的问题在医疗精准扶贫帮困工作开展期间，我院和辖区内新纪元村卫生室没有做好相关对接，没有及时收集到新纪元村卫生室的低收入农户的相关信息，没有统计到其每月的救助信息。我院基本公共卫生相关部门没有对签了家庭签约服务的低收入农户家庭进行上门随访，建立了健康档案但是没有具体统计，不能确定签了家庭签约服务的低收入农户的具体总数。五、整改针对以上存在的问题，我院会及时进行整改。首先我院会和辖区内村卫生室做好对接，按时收集相关信息，确保上报数据的准确性。再者会和基本公共卫生相关部门做好对接，要求其对家庭签约服务的低收入农户认真建档，及时随访，真正为低收入农户带去帮助。最后我院会更加重视医疗精准扶贫帮困工作，努力做好医疗精准扶贫帮困工作。医疗机构自查报告篇8为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：。具有卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内

　　科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。(二)人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检

　　验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

　　(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由xx等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告情况：

　　我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构自查报告篇9一、指导思想根据xx县新农合办公室通知精神，结合本镇的实际，为确实保障人民群众的切身利益，根据镇村一体化管理办法、xx县新型农村合作医疗实施方案及相关法律法规，为确保新农合资金安全运行特制定本方案。二、工作原则1、自查自纠与重点督查相结合自查自纠由xx镇分管领导及合管办人员组织实施，对全镇的所有卫生室进行全面的督查。2、查摆问题与学习教肓相结合通过对群众走访和调查督导，查摆梳理出存在的主要问题，研究分析原因，开展政策学习、思想教肓，增强镇村医生执行新农合政策的自觉性。3、整改规范与建章立制相结合针对存在的问题，立即进行整改，确保按政策规定规范操作、规范运行。在此基础上，制定完善各项规

　　章制度，明确要求，按章办事，使新农合工作走向制度化、规范化。三、实现目标通过自查自纠和整改，使我镇的新农合工作走向正规化，真正做

　　到在严格执行政策规定的情况下，把经济效益和社会效益相统一，把追求社会效益放在首位，把人民群众利益放在首位，切实改变服务态度，提高服务质量，降低医药费用，让群众满意，让党和政府放心。

　　四、方法与步骤1、自查自纠阶段。对全镇16个村卫生室进行全面的自查。2、全面整改阶段。结合全镇查出的自身存在的问题和不足进行整改，并限期纠正。3、总结阶段。将全镇的自查自纠的整改结果以书面材料向县合管办汇报。五、整改重点1、是否严格执行处方书写与管理规定，能否确保处方的真实性、唯一性，检查药品费用是否合理。2、是否严格执行《基本用药目录》和《诊疗项目》。3、走访群众，调查是否有乱收费的现象，在就诊中是否清楚减免比例。4、检查镇村医生的原始报销单据与群众的证内书写是否一致。5、检查镇村医生的库存药品是否执行药品统一配送规定。六、具体要求1、要高度重视。新农合工作是一项重大的民生工程，涉及到我镇一万多人民群众的切身利益，镇党委政府高度重视、社会各界普遍关注，在自查自纠和整改中要严格认真，确保能够查出问题、解决问题。2、要精心组织。此次整改规范，是我镇合管办自我要求、自我加强，解决我镇新农合工作在实施过程中存在问题的重在举措。要立足自身、查找问题、解决问题，力争使问题发现在萌芽状态，解决在萌芽状态。3、要严明纪。自查自纠和整改工作一项严肃的工作，我们要明确责任、分工负责、认真组织开展，凡包庇掩盖、不认真整改，以后暴

　　露问题的，将追究当事人的相关责任。医疗机构自查报告篇10

　　为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我XX对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

　　一、领导重视，严密组织我XX召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由XX任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“XX”，位于XX；法人代表：XX；主要负责人：XX。具有XX卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，处于有效期内。我XX对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。诊疗科目有外科、内科、中医科、妇科、检验科、预防保健科、全科医疗科、口腔科等。（二）人员自查情况：我XX现有主治医师XX名，主管药剂师6名，检验师1名，主管护师名，护师8名，技师（放射）3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，

　　按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

　　（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

　　（七）疫情管理报告情况：我XX建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

　　（八）药品管理自查情况：经查我XX从未购买及使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

　　三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是人员紧张，工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我XX一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构自查报告篇11为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并

　　取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：一、我县现状我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5

　　家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

　　二、主要工作开展情况（一）提高认识，落实监管职责我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。（二）强化监管，规范执业行为在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构

　　整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

　　（三）注重实效，推进医废处规范化建设我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处单位加强指导和监管。对医疗废物集中处单位的处能力进行评估，全面掌握处设施建立和运行情况。（四）加强自查自改，落实整改要求我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。

　　根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处规范》、《发热门诊设规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

　　（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

　　三、存在问题和困难经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处。集中处单位焚烧炉趋于老化，对处能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。四、下一步工作打算（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。医疗机构自查报告篇12我诊所执业一年来，在上级主管部门的领导下认真做到依法执业，为周边群众提供优良的医疗服务。现将本校验期内执业情况自查报告如下:一.我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中西医结合

　　科，在诊疗活动中，严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医。二、诊所现有执业医师1人，执业护士1人，已经办理执业注册

　　手续，取得相应的执业证书。三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布，制定有

　　医师和护士岗位职责，制定有诊疗和护理技术规范。四、热情周到为病人提供安全高效的中西医结合特色服务，关心

　　病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行辩证施治。全年诊疗患者近千余人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

　　五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志，处方，传染病登记本，消毒登记本，一次性使用医疗器械毁形登记，书写门诊病历，用药开具有处方。

　　六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进并开有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期变质药品，确保临床用药安全。

　　七、诊所医疗废物交由上一级的白水湖管理处社区卫生服务中心集中回收处理，双方签订有《医疗垃圾回收处理委托协议书》，每10天左右交接一次，有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

　　八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在诊疗工作中没有发现传染病病人。

　　九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作向患者宣传卫生防病知识，上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。医疗机构自查报告篇13

　　为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：

　　一、高度重视，精心组织

　　市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。

　　二、具体检查情况1、检查的基本情况在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。2、存在的问题（1）医疗机构资质方面全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进

　　行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。（2）医疗执业行为方面各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻

　　药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。

　　但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》。针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监督意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。

　　下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进

　　一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。

　　医院自查制度

　　1.每天各个岗位都必须检查、核对当天的工作，及时、准确地完成当天的各项工作记录，出现问题及时向各组负责人汇报。

　　2.每周各部门要对本周的工作进行回顾性的检查和分析，提出不足和进一步的改进意见，涉及改变临床方案和实验室操作常规的措施，必须报请项目总负责人审批.后方可实施。

　　3.每月临床和实验室负责人组织互查对方的工作，统计各项质量指标，认真总结经验和教训，不断提高医疗质量。

　　4.每季度向项目总负责人汇报本季度的质控情况、质量指标及伦理原则贯彻情况。

　　5.临床负责人负责检查阶段治疗效果与采用的诊疗方案，检查不同药物及同一药物不同批号对治疗效果的影响，出现问题及时纠正。

　　6.实验室负责人负责定期检查仪器的运转情况及质控工作，检查实验室的各项技术指标，出现问题及时纠正。

　　7.每年12月中心负责人进行总结、自查本部门规章制度执行情况，技术操作情况，实验室质控情况，数据资料管理情况等，分析、修订各项制度，如有必要，可对操作常规进行适当的修改。

　　8.委员会定期审查中心工作是否符合生殖医学的伦理原则。

　　医疗机构依法执业自查管理办法

　　第一章总则

　　第一条为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。

　　第二条各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。

　　第三条本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

　　第四条国务院卫生健康行政部门(含中医药主管部门，下同)负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。

　　县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。

　　行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。

　　第五条医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。

　　第六条各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。

　　第二章自查内容与要求

　　第七条医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。

　　第八条医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。

　　医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。

　　第九条二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理

　　部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。

　　其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

　　医务人员对本人依法执业行为负责。

　　第十条医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责:

　　(一)组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划;

　　(二)组织或者参与本机构依法执业教育和培训;

　　(三)组织开展本机构全面自查、专项自查活动;

　　(四)对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查;

　　(五)对本机构依法执业情况进行风险评估;

　　(六)制止、纠正、报告本机构违法执业行为;

　　(七)督促落实本机构依法执业整改措施;

　　(八)编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况;

　　(九)对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

　　第十一条医疗机构法定代表人、主要负责人、依法执业管理部门负责人以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。

　　医疗机构应当主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。

　　第十二条医疗机构依法执业自查主要包括以下内容:

　　(一)医疗机构资质、执业及保障管理;(二)医务人员资质及执业管理;(三)药品和医疗器械、临床用血管理;(四)医疗技术临床应用与临床研究;(五)医疗质量管理;(六)传染病防治;(七)母婴保健与计划生育技术服务(含人类辅助生殖技术和人类精子库);(八)放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断;(九)精神卫生服务;(十)中医药服务;(十一)医疗文书管理;

　　(十二)法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

　　省级卫生健康行政部门可以结合辖区实际情况，适当调整医疗机构依法执业自查内容。

　　医疗机构可以根据医疗服务范围，合理确定本机构依法执业自查内容。

　　第十三条医疗机构依法执业自查可以分为全面自查、专项自查和日常自查。

　　全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。

　　专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

　　日常自查是指医疗机构各部门(包括依法执业管理部门)在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。

　　省级卫生健康行政部门可以根据地方实际，适当调整医疗机构依法执业自查频次。

　　第十四条社区卫生服务中心，乡镇、街道卫生院等医疗机构应当对所管理的社区卫生服务站、村卫生室依法执业自查情况进行定期指导。

　　第十五条医疗机构在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。

　　第十六条医疗机构在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

　　医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

　　第十七条医疗机构应当认真总结依法执业自查工作情况，在每年1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容:

　　(一)依法执业自查制度建立情况;

　　(二)机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况;

　　(三)本机构年度依法执业自查落实情况;

　　(四)本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况;

　　(五)年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况;

　　(六)依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况;

　　(七)上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。

　　第十八条医疗机构依法执业自查实行信用承诺制度。医疗机构对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。

　　《医疗机构依法执业承诺书》具体样式由各省、自治区、

　　直辖市卫生健康行政部门制定。

　　第十九条医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。

　　公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。

　　第二十条医疗机构应当建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励;对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。

　　医疗机构依法执业自查管理办法

　　第一章总则第一条（目的依据）为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律、法规、规章的规定，结合本市实际，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于本市卫生健康行政部门核发《医疗机构执业许可证》以及备案证的各级各类医疗机构。第三条（自查定义）医疗机构依法执业自查，是指在市、区卫生健康行政部门指导下,医疗机构对本机构及医务人员在执业活动中遵守医疗卫生相关法律法规规章等情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。第四条(基本原则)医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则，注重统筹推进、有序组织，避免多头布置，提高效率。第五条（职责分工）

　　1

　　市卫生健康行政部门负责全市医疗机构依法执业自查工作的组织、信息系统的建设和管理，推进三级医疗机构的依法执业自查工作的实施；区卫生健康行政部门负责医疗机构依法执业自查信息系统的维护，推进辖区二级以下医疗机构自查工作的实施。

　　医疗机构承担本机构依法执业自查工作的主体责任，机构主要负责人是第一责任人。

　　办医主体负责督促医疗机构开展依法执业自查工作。

　　行业协会负责引导医疗机构开展依法执业自查以及相关法律法规规章的宣传。

　　第二章自查的类型与范围第六条(自查类型)医疗机构依法执业自查包括由机构组织的日常自查以及卫生健康行政部门组织的自查两种类型。机构组织的日常自查是指医疗机构各部门在各自职责范围内自主开展的不定期的依法执业检查。卫生健康行政部门组织的自查是指卫生健康行政部门借助“上海市医疗机构自查上报管理系统”（以下简称“自查系统”）组织医疗机构在线自查上报，自查形式包括年度自查、许可后自查、专项自查三种：

　　2

　　（一）年度自查。原则上，市、区卫生健康行政部门每

　　年组织医疗机构开展1次年度依法执业自查；

　　（二）许可后自查。新执业登记、备案的医疗机构（含

　　院外执业点）应由核发其《医疗机构执业许可证》和备案证

　　的卫生健康行政部门组织开展许可后自查，完成许可后自查

　　的医疗机构当年不再参加年度自查；

　　（三）专项自查。市、区卫生健康行政部门依据国家卫

　　生健康行政部门下达的专项任务制定的自查任务。原则上，

　　除完成国家卫生健康行政部门以及市委、市政府下达的专项

　　自查任务外，卫生健康行政部门不得在年度自查任务之外，

　　布置其他专项自查工作。

　　第七条(自查范围)

　　医疗机构依法执业自查范围如下：

　　（一）

　　医疗机构资质、执业以及保障管理；

　　（二）

　　医务人员资质以及执业管理；

　　（三）

　　政府办医疗机构投资管理，非营利性医疗

　　机构收益分配管理；

　　（四）

　　医疗质量安全以及患者知情同意管理；

　　（五）

　　医疗信息安全管理；

　　（六）

　　药品、医疗器械以及临床用血管理；

　　（七）

　　处方、病历等医学文书的管理；

　　（八）

　　医疗技术临床应用与临床研究管理；

　　3

　　（九）

　　母婴保健专项技术、计划生育技术服务、

　　人类辅助生殖技术和人类精子库管理；

　　（十）

　　传染病疾等病预防控制、实验室生物安全、

　　疫苗预防接种、医疗废物、消毒隔离管理；

　　（十一）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断管理；

　　（十二）医疗广告以及对外医疗信息公示管理；

　　（十三）中医药服务管理；

　　（十四）医疗服务收费管理；

　　（十五）医疗服务行风管理；

　　（十六）医疗事故和医疗纠纷预防和处理管理；

　　（十七）其他医疗卫生法律法规规章规定医疗机构应

　　当履行的职责和遵守的要求。

　　第三章自查工作的组织第八条（医疗机构自查管理部门）医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。医疗机构应当明确依法执业自查管理部门，负责本机构依法执业自查的管理工作，并根据本机构实际情况确定配备专职或兼职依法执业自查管理人员。第九条（任职要求）

　　4

　　依法执业自查管理人员应满足以下要求：

　　（一）具有良好的政治素质和职业道德；

　　（二）具有较强的工作责任心以及良好的表达、协调、

　　沟通能力；

　　（三）熟悉相关医疗卫生法律法规；

　　（四）医疗机构在职人员，担任医务管理相关部门负责

　　人职务。

　　第十条（工作职责）

　　依法执业自查管理人员工作职责包括：

　　（一）

　　组织或参与拟订本机构依法执业自查工作

　　制度；

　　（二）

　　组织或者参与本机构依法执业教育和培

　　训；

　　（三）

　　对本机构依法执业情况进行风险评估；

　　（四）

　　按时向医疗机构、卫生健康行政部门上报

　　本机构的依法执业自查结果，对自查中发现的问题组织协调

　　落实整改；

　　（五）

　　对本机构依法自查工作提出奖惩意见；

　　（六）参加卫生行政部门组织的相关会议及业务交流活

　　动，及时传达并协调落实本市医疗机构依法执业的各项工作

　　要求。

　　第十一条(自查内容)

　　5

　　市、区卫生健康行政部门应根据医疗机构的级别、类型以及诊疗项目，结合上一年度依法执业监管中发现的共性问题以及社会热点领域，明确年度自查工作的重点，制定有针对性的年度自查工作内容。各区可根据区域特点在全市统一的自查工作中增加本辖区的自查内容。

　　第十二条（自查时间）市卫生健康行政部门应于每年4月底前制定并下发年度自查计划。市、区卫生健康行政部门应通过“自查系统”开展依法执业自查前的线上、线下培训以及组织自查工作。第十三条（自查结果上报）医疗机构应在规定的时间内完成自查工作，并按期如实上报，医疗机构应对自查上报数据的准确性、真实性负责。医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告卫生健康行政部门。第十四条(整改落实)医疗机构在自查中发现违法执业行为的，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构应当制定整改计划，明确整改计划并落实整改。第十五条（追踪复查）市、区卫生健康行政部门应在自查工作结束后做好统计、分析，追踪复查医疗机构自查中发现问题的整改落实情况。

　　6

　　第十六条(承诺制度)医疗机构依法执业自查实行信用承诺制度，医疗机构应通过“自查系统”在年度自查过程中提交其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》，同时在院内醒目位置公示，自觉接受社会监督。第四章自查结果运用第十七条(结果公示)医疗机构依法自查结果分为“依法执业正常”“依法执业异常”两种情况，其中依法执业异常包括：未开展自查、未按时完成自查、自查发现违法执业行为未立即整改或未制定整改计划等未按规定开展依法执业自查的情形。市、区卫生健康行政部门应对“依法执业异常”的医