关于补钙，一些知识

　　结论放在最前面：

　　一、医学界明确建议孕妇、1-3岁儿童、50岁以上的中老年人尤其是绝经后妇女补钙和补充维生素D。我国居民缺钙情况比较普遍，但其他人群是否需要普遍性补钙尚有争议。

　　二、通过膳食补充钙是最为推荐的方式，仅在通过膳食无法足量摄入时才建议以补充剂方式摄入。补钙必须和补充维生素D、户外运动、戒烟戒酒等其他措施结合才能起到事半功倍的效果。

　　各种补钙产品应该是保健品领域的资深选手了，虽然近年来有被铁皮石斛、虫草等“神奇中药材”和酵素等“高科技”抢去风头的趋势，但是各种广告里“小心缺钙导致骨质疏松”、“补钙个子长得高”的或恐吓式或诱导式的宣传还是很多。今天咱们就来聊一聊为什么需要补钙。

　　一、与钙的有关的基本生理知识

　　讨论补钙之前，咱们先学习一点关于钙的基本生理知识。经过口腔、胃和肠道的物理和化学处理后，食物中的钙元素由小肠上皮细胞吸收进入体内，其中1%在体液中以游离钙、蛋白结合钙等形式存在，并不断经肾脏排泄出体外，而剩余99%以羟基磷酸盐的形式存在于骨骼中。体液中的钙如同流通资金，广泛参与机体的各项生理活动：骨骼中的磷酸钙是提供骨骼强度的“水泥”，还作为凝血因子，是血液凝固过程中的“催化剂”，肌纤维中的肌钙蛋白是我们的肌肉可以收缩的“铰链”，钙离子在心肌细胞、神经细胞内外的定向流动是使心脏得以跳动、思想得以产生的“信号弹”。而骨骼中的钙则是储备资金，在由于摄入不足导致血钙水平过低时，甲状旁腺（邻近甲状腺的内分泌腺，通过甲状旁腺激素PTH调节体内钙磷水平）等器官通过分泌激素，减少钙进入骨骼并动员骨骼中的钙释放出来，从而将血钙维持在相对稳定水平以保证心脏和神经系统的重要生理功能，所以钙水平降低到无法维持其他系统生理功能的情况比较少见，主要继发于其他严重疾病，而发生率相对较高、临床上关注较多的还是钙缺乏与骨骼疾病的关系。

　　在讨论科学补钙时，还必须提到它的亲密小伙伴维生素D，维生素D如同一位不知疲倦的搬运工，负责将钙从细胞外搬运进细胞内，无论是钙在肠道的吸收还是在肾脏的回收，都离不开维生素D的大力帮助。维生素D还是维生素家族中不多的可以由人体自身合成的成员，而它的合成需要一个特别的条件——光照，只有在紫外线的照射下，人体自身合成或是从外界的摄入的前体（主要是7-脱氢胆固醇）才会变成具有生物活性的维生素D，因此户外活动是预防各种钙缺乏疾病的重要手段。

　　图1. 钙的代谢。图片引自www.researchgate.net

　　二、哪些人需要补钙

　　看过我其他文章的读者可能知道，我是比较反对服用各种保健品、补品的，不过今天我要难得地给一个推荐性质的回答：现代医学确实是建议一部分特定的人群补钙的。

　　首先是孕妇，由于胎儿骨骼发育需要母体提供大量钙质，造成孕妇血钙降低，低钙血症时会通过血管平滑肌收缩等机制使血压升高，引起妊娠期高血压。因此孕期补充钙不仅能保证胎儿正常发育，还可以减少妊高症风险。世界卫生组织2013年发布的孕妇补钙指南建议：在钙摄入水平较低的地区，孕妇（尤其是肥胖、糖尿病等妊娠期高血压高危孕妇）应当从孕20周起每日摄入1500-2000mg钙（三餐时分次摄入）直至分娩[1]。

　　其次是儿童（0-3岁）和青春期（10-20岁），这个阶段是各个器官的快速生长发育期，补充钙的重要性无需多言。由11个儿科亚专业协会共同制定的2016版“营养性佝偻病防治全球共识"认为为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D 400 IU/天；12月龄以上儿童至少需要维生素D 600IU/天[2]。

　　最后是中老年人，由于激素水平下降，且多合并膳食摄入不均衡、缺乏运动，导致骨密度下降、骨脆性增加，即所谓的骨质疏松。尤其在女性，由于雌激素与骨质代谢关系较为密切，因此绝经后女性发生骨质疏松的风险在中老年人中也是最高的。美国国家骨质疏松基金会2014年发布的骨质疏松预防和治疗指南建议：1、50-70岁男性每日摄入1000mg钙，而同年龄段女性和70岁以上男性则增加到1200mg。所有人都应摄入800-1000IU维生素D；2、首先以膳食形式摄入钙和维生素D，当膳食不足时方考虑摄入通过补充剂摄入，是否不足应该由专业医生进行评估和诊断；3、除了充足的摄入外，预防骨质疏松需要定期负重锻炼、戒烟戒酒等综合措施[3]。需要提醒的是：是否有骨质疏松、是否需要药物治疗都应当由专业骨科医师经过系统检查、评估后进行诊断和处理，那种药店门口穿个白大褂、拿仪器随便扫两下就一口断定大爷大妈都有骨质疏松的推销人员并不可信。

　　三、其他人群是否需要补钙？补钙过量有何风险？

　　孕妇、儿童、老人需要补钙，那么健康青壮年等其他人群是否也要补钙呢？

　　很多父母都会让自己的孩子服用补钙产品，希望这样可以使孩子长得更高。而中国协和医科大学公共卫生学院2007年对15项独立研究的分析显示：补充钙剂仅对儿童骨密度的增长有显著影响。饮用牛奶对儿童的身高、体重和骨密度的增长均有显著影响[4]。由于牛奶还含有钙剂不能提供的许多营养物质，且不易引起钙摄入过量，因此在帮助孩子长高方面乳制品是比钙剂更好的选择。

　　至于健康青壮年人，从理论上说，膳食正常、均衡者是不需要补钙的，如美国国家骨质疏松基金会和美国心脏病预防协会2016年底发表的指南声称：基于现有的证据，基本健康的成年人通过食物或者营养补充剂形式补充钙剂，无论是否合并摄入维生素D，都既不增加也不减少心血管病、脑血管病及所有原因导致的死亡风险[5]。需要指出的是，在这个问题上，欧美人口的研究结果并不一定适用于中国人，因为欧美人膳食中含钙丰富的乳制品比例较中餐高得多，因此他们的钙基础水平比中国人要高。实际上，中国疾病预防控制中心营养与健康所、北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系等多家机构研究的结果均显示，我国居民平均钙营养素摄入量均低于中国居民膳食指南推荐量的情况不仅比较普遍，近年还呈持续下降趋势[6, 7]。因此，我国成人钙摄入不足的问题应当引起重视，但是否需要普遍性补钙医学界尚有争议，《中国居民膳食指南2016》仍提倡通过均衡多样的膳食避免钙缺乏。

　　图2.一些富含钙和维生素D的食物，图片引自Trusted Answers from SickKid

　　最后需要强调的是：任何营养物质都不是多多益善的，摄入量超过生理需要水平时只会出现两种情况：首先是机体启动平衡机制，以减少吸收、促进排出等方式维持该物质在一个相对稳定的高水平，此时一般并不出现症状。而当摄入量进一步增加、超过机体调节能力时，各种不适开始显现，严重者则引起疾病。钙当然也不例外，当血钙水平过高时，会出现乏力、头痛、腹痛等症状，严重时可有精神障碍、心律失常等表现。虽然高钙血症最常见的原因并不是补钙过多，而是甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病，但也有食用过多钙强化食物导致高钙血症的报道，如英国医学杂志（BMJ）去年就报道了一名4岁的孤独症患儿家属因听信非专业人士，给孩子过量补钙导致高钙血症的病例[8]。通过多样、均衡的膳食以及充足的户外运动等方式科学补钙是性价比最高、最安全的方式。

　　参考文献：

　　1. WHO Guidelines Approved by the Guidelines

　　Review Committee, in Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women.

　　2013, World Health Organization

　　Copyright (c) World

　　Health Organization 2013.: Geneva.

　　2. Munns, C.F., et al., Global Consensus

　　Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin

　　Endocrinol Metab, 2016. 101(2): p. 394-415.

　　3. Cosman, F., et al., Clinician's Guide to

　　Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int, 2014. 25(10): p.

　　2359-81.

　　4. 李楠, 王茵, and 荫士安, 饮奶与单纯补钙对儿童骨密度和生长发育影响的Meta分析. 中华预防医学杂志,

　　2007(03).

　　5. Kopecky, S.L., et al., Lack of Evidence

　　Linking Calcium With or Without Vitamin D Supplementation to Cardiovascular

　　Disease in Generally Healthy Adults: A Clinical Guideline From the National

　　Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann

　　Intern Med, 2016. 165(12): p. 867-868.

　　6. 何宇纳, et al., 中国居民膳食钙的摄入状况. 卫生研究, 2007(05).

　　7. 沈明磊, 成英, and 柴巍中, 2000～2007年中国居民膳食钙摄入状况评价. 预防医学论坛, 2009(07).

　　8. Boyd, C. and A. Moodambail, Severe

　　hypercalcaemia in a child secondary to use of alternative therapies. BMJ Case

　　Rep, 2016. 2016.

　　本文首发于腾讯新闻全民较真栏目。