每次直面休克，请你再深情款款地看一眼『背锅侠』乳酸

　　“背锅侠”：乳酸

　　当你每次直面休克，要决策液体治疗和血管活性药物使用的时候，请再深情款款地看一眼乳酸。高乳酸血症与代谢性酸中毒的相互关系透过现象看乳酸与危重患者的氧代谢障碍乳酸与休克（PPT课件）脓毒症性乳酸酸中毒：并不完全是无氧酵解重症患者的高乳酸血症与代谢性酸中毒重症血流动力学：乳酸（PPT课件）乳酸和微循环：作为循环休克复苏时血流动力学最佳化的合适目标超越平均动脉压和乳酸：治疗休克患者的灌注终点坑？乳酸清除在脓毒症中的十大缺陷乳酸Lactate：Where Are We Now？乳酸酸中毒的诊治一例脓毒症高乳酸血症的病例挑战Vincent JL：脓毒症血乳酸8问危重病患者血乳酸升高的机制什么是允许性酸中毒？？？糖尿病酮症酸中毒时血钾可正常、升高、下降，为什么？乳酸性酸中毒（NEJM综述译文）代谢性酸中毒时碳酸氢钠补充量的计算急性代谢性酸中毒的处理碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒2022核心课程：代谢性碱中毒发病机制、诊断和治疗代谢性碱中毒的治疗策略集锦：血糖、糖尿病、胰岛素、糖尿病酮症酸中毒等血气分析采血总是失败？看看这些穿刺临床技巧动脉血气结果判读（译文）集锦：血气分析，21篇书籍广告文字版总结乳酸是一种有机物，无色清澈，可溶于水。既能够自然形成，也能够人工合成。这种貌似平淡无奇的物质，往往令医生眉头紧锁、情绪低落。      血乳酸水平升高，被认为是组织缺氧的代名词，尤其是合并有代谢性酸中毒时，会冠以“乳酸性酸中毒”之名。大量的临床研究显示，乳酸与休克病人的不良预后相关，而抗休克治疗的重要目标之一就是“乳酸清除”，同时乳酸水平也用于评价液体复苏或者血管活性药物的效果。久而久之，乳酸在人们心中成为了代谢性酸中毒的元凶，乳酸高成为了预后不佳的代名词。“乳酸是种酸，它不酸谁酸？”      在我们真正了解乳酸之前，让我们先复习一下糖酵解。      糖酵解是一个古老的、非氧气依赖性的代谢途径，负责将葡萄糖转化为丙酮酸、NADH、H+和ATP，是无氧代谢和有氧代谢的共同通路。      对于糖酵解产物的进一步处理，涉及到有氧代谢和无氧代谢。在正常机体中，胞浆和线粒体内氧分压正常时，丙酮酸、NADH和H+进入线粒体，进行氧化磷酸化生成ATP。在缺氧状态下，丙酮酸在胞浆内生成乳酸。这也就是为什么人们一直认为，乳酸升高说明组织缺氧，导致代谢性酸中毒。实际上，丙酮酸生成乳酸的过程并没有生成H+，而是吸收了H+！糖酵解过程中产生H+的是葡萄糖转换成丙酮酸时释放的，跟乳酸没有关系。MCT：单羧酸转运蛋白乳酸的pKa为3.86，而丙酮酸的pKa为2.50，乳酸的生成吸收了H+，缓解了胞浆内的酸中毒。人家丙酮酸才是真酸，乳酸是搞酸碱平衡的。细胞内H+源自两条途径：1）一个葡萄糖分子在糖酵解时会生成2个H+；2）ATP在水解时会释放出H+。胞浆中的H+会进入线粒体的电子呼吸链产生ATP，但这个速度是相对恒定、缓慢的。当糖酵解被高度激活，或者细胞大量消耗ATP时，线粒体吸收H+的速度低于细胞产生H+的速度，就会导致H+的堆积，产生酸中毒。而此时乳酸的快速生成，吸收了大量的H+，再生了NAD+，缓解了细胞的酸中毒，而不是加重了酸中毒。乳酸和H+经过MCT-4转运出细胞进入血液循环，表面上看导致了血浆的乳酸升高和酸中毒，但是维持了细胞内的Ph值，并使得NAD+不断再生，保证了糖酵解和线粒体的氧化磷酸化不断进行，维持了细胞内的酸碱和能量代谢平衡（细胞才是代谢功能的主体）。同时，循环系统能将乳酸带到远处细胞进行糖异生（肝脏）或者转化回丙酮酸进行氧化反应（肌肉、心、脑）。此时乳酸充当了“能量货币”，在氧化能力不佳的细胞与氧化能力充分的细胞间进行缓冲和能量交换。循环中的H+也将被血浆中的缓冲系统中和。乳酸与脓毒血症脓毒血症时乳酸的增高，被广泛认为是组织缺氧的表现。而研究表明，无论组织是否缺氧，当前（脓毒症）细胞代谢的主要矛盾是：细胞日益增长的糖酵解速度，与“落后、缓慢”的线粒体氧化功能之间的矛盾。剧烈运动、脓毒血症和严重全身炎症反应，通过激活的肾上腺素能（β2受体）大大增加糖酵解的速度，导致丙酮酸和H+大量生成，超出线粒体吸收H+的速度，即使是在细胞和线粒体内氧分压正常时，也会使得乳酸大量生成以缓冲细胞内的酸碱平衡。因此，脓毒血症时，乳酸大量生成的真正原因是糖酵解过程被大大激活，而非组织缺氧。目前，已有大量证据显示在脓毒血症时，组织氧分压往往正常，而线粒体由于数量、结构、功能和内容物的改变，其氧化磷酸化能力下降。因此，在脓毒血症时，根据血乳酸水平来决定是否给予液体复苏、使用血管活性药物，以“恢复组织氧供”，并不科学，甚至会导致“过度医疗”，给机体带来损伤。大量快速的ATP需求：糖酵解 vs 线粒体氧化磷酸化线粒体的氧化磷酸化是ATP生成的高效过程（1分子葡萄糖产生36个ATP），但是其速度相对缓慢，受限于NADH穿梭于胞浆与线粒体之间的速度。面对严重应激时机体对ATP大量快速的需求，无处不在的糖酵解能够灵活快速的弥补ATP空缺。但是ATP的快速水解、强化的糖酵解产生了大量的H+和代谢底物，使得糖酵解反应速度变得越来越慢。此时，乳酸的生成，吸收了大量的H+，并再生了NAD+；同时乳酸快速转运出细胞外，都使得胞浆内Ph值和底物浓度稳定在较低水平，使得糖酵解能够稳定快速进行，以满足应激机体对ATP的需要。此时，乳酸是快速ATP需求的保证，糖酵解过程稳定快速进行的催化剂和缓冲剂。肿瘤与乳酸很多肿瘤细胞都处于一种“疯狂”的代谢状态，即使在氧供充足的情况下，肿瘤细胞为了满足“疯狂”的生长需要，都以糖酵解作为利用葡萄糖的主要手段，因此，肿瘤病人处于应激状态时（比如，脓毒血症），更容易出现高乳酸血症。缺氧与乳酸剧烈运动、严重应激时，交感神经-肾上腺素能激活才是糖酵解增强的关键原因，而非组织低氧分压。此时乳酸的生成增加，不仅能够缓冲细胞内的酸中毒，而且能够调节线粒体功能，减少缺氧状态下线粒体利用氧生成氧自由基。乳酸与脑代谢现有的一些研究显示，在一些哺乳动物（鼠类、人类）中，乳酸，而非葡萄糖，能优先被神经元细胞所代谢。根据“乳酸穿梭假说”，神经胶质细胞负责把葡萄糖转化为乳酸，然后提供给神经元细胞以供利用。综上所述，一直以来，乳酸被认为是缺氧时导致代谢性酸中毒的元凶，是预后不佳的代名词。然而，忍辱负重的乳酸，不仅不生成H+，还承担着缓冲细胞内酸中毒、保证ATP大量需求时糖酵解反应的稳定快速进行、减少线粒体氧自由基生成等诸多重任，甚至还可能是神经元细胞的主要能量物质。乳酸的这口黑锅，背着好大！当你每次直面休克，要决策液体治疗和血管活性药物使用的时候，请再深情款款地看一眼乳酸。书籍广告

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