张新庆｜临床伦理学：新时代呼唤新作为

　　

　　我刊已被“中国科技核心期刊”和“中国科学引文数据库”收录，点击上方 蓝色字体 关注~

　　编者按

　　在临床实践中，医生经常会被一些伦理问题所困扰，寻求不到有效的解决途径。譬如，

　　!

　　如何应对患者拒绝实习医师

　　进行有创操作？

　　!

　　终末期肾病的透析方式选择中

　　如何做好医患共同决策？

　　!

　　狼疮脑病患者能否自主作出

　　符合自己最佳利益的判断？

　　!

　　外科手术中存在哪些知情同意问题？

　　作为一本综合性临床医学期刊，《协和医学杂志》特开辟“临床伦理”专栏，邀请临床医生和医学人文学者，结合实践中的伦理问题，运用伦理学的基本原理及方法，提出解决临床伦理问题的可行方案，为临床伦理学研究、学术争鸣及理念传播搭建高水准的学术平台。  

　　

　　作者：张新庆

　　单位：北京协和医学院 人文和社会科学学院

　　基金项目：国家自然科学基金（L1824002）

　　01

　　临床伦理思想源远流长

　　临床伦理思想可溯源至《希波克拉底誓言》和孙思邈的《大医精诚》。千百年来，“医术精通”、“诚心救人”成为两个最基本的医德要求。

　　医道是“至精至微之事”，习医者要策发“大慈恻隐之心”。凡医者，当先树立“成为良医”的目标，本着为患者解决痛苦的初衷，再去刻苦钻研精进医术。首先应做到良医，其次才是名医。

　　1919年，22岁的张孝骞在《新湖南》中写道：“世有良医，天下之福！” 2009年，27岁的北京协和医学院八年制毕业生周南，选择到雪域高原去帮助西藏最需要救助的患者，而不顾自身生活是否富足优越。良医，达则兼济天下，穷则独善其身。医学不仅是科学和技术，更是人学；医生应有一颗仁爱慈悲之心。对于医学目的之探讨属于医学哲学的范畴，而临床医生的德性和伦理思想则属于医德论的范畴。

　　尽管医德论为传统医学伦理学的核心内容，但其并不能反映临床医疗实践的全部道德内涵。换言之，临床医生还会碰到诸多与自身及个人道德品性无关的其他伦理难题。而这些伦理难题并不能想当然地借用千百年来传承下来的医德论加以准确认知和妥善解决。

　　例如，新型冠状病毒肺炎疫情爆发期间，抗疫一线的医生希望尽自己最大的努力去救治急重症患者，但在重症医疗资源严重不足的严峻形势下，“先救谁”可能成为一个无法回避的抉择。

　　临床医生无法单纯依靠悬壶济世之心、患者利益至上等抽象理念来指引自己作出艰难抉择，即单纯靠医德高尚并无法破解稀缺医疗资源公正分配的问题。此时，临床医生需借助更丰富的伦理学理论（如道义论、效用论）及其伦理原则或准则来摆脱此类道德困境。

　　一旦多元的伦理学学说系统地考察临床诊断、治疗中丰富多彩的道德现象并取得实效时，一门被称为“临床伦理学（clinical ethics）”的学问或许就真的要诞生了。

　　02

　　成长中的临床伦理学

　　进入21世纪，医学伦理学的诸多分支领域，如生物医学研究伦理学、公共卫生伦理学、基因伦理学等均有较大发展，而临床伦理学的研究却相对滞后。但这并不意味着临床伦理学不需要发展。

　　国外诸多学者认为，临床伦理有其内在价值，其渗透于医疗机构各个层面的工作之中，应作为医疗专业人员的专业技能之一，而临床伦理咨询委员会的建立则能够促进患者安全[1-4]。因此，临床伦理学恰恰值得开展更深入的研究和探索。

　　临床伦理学是一门以临床伦理意识、伦理规范和伦理行为为研究对象，通过伦理论证、咨询、决策和教育，以帮助临床医护人员更好地开展以患者为中心的医疗服务的学问。其是伦理学在临床诊疗实践中的具体运用或拓展，属于医学伦理学的分支学科之一。

　　需指出的是，临床伦理学并非以伦理学的一般原理或原则为大前提、以临床诊疗情形中显现出来的伦理现象或潜在的伦理问题为小前提而推导出伦理结论的演绎推理过程。实际上，临床伦理问题的识别和解决是创造性的思维过程。

　　例如，当新型冠状病毒肺炎疫情防控一线的临床医生被问及本次疫情爆发发到底引发了哪些临床伦理问题时，即便手边有几本医学伦理学的书籍作为参考，也并不见得能作出满意的回答。

　　事实上，准确识别并全面描述收治新型冠状病毒肺炎患者过程中的同情用药、试验性用药、随机双盲对照试验、重症医疗资源优先分配等方面存在的伦理问题的表现、特点、诱因和影响等并非易事；同样，简单照搬尊重人、有利、不伤害和公正等伦理原则亦不能解决此类问题。

　　因此，临床伦理学并非“伦理学原理和方法”与“临床诊疗中的伦理问题”的简单相加，而是要求临床医生和人文学者竭尽全力开辟新道路，在解决实际伦理难题时，还要充分发挥道德想象力和临床决策能力。

　　从更为宽泛的视角看，正是为了避免简单套用伦理学理论，国际学术界逐渐用“实践伦理学（practical ethics）”取代传统的“应用伦理学（applied ethics）”。

　　在我国，临床伦理学研究往往被包裹在医学伦理学的综合性论述或分散在临床科室的道德实践之中。

　　笔者通过分析30年来《中国医学伦理学》刊登的临床伦理类论文发现，仅有13.4%的论文专门讨论具体临床医学中的伦理问题[5]。

　　即便如此，这些针对不同科室临床伦理问题的讨论也并不全面、深入。临床医生参与度偏低，对临床伦理决策有参考价值的论文偏少。此外，尽管我国医学伦理学教材和专著颇丰，但似乎尚无一本公认的临床伦理学专著。实际上，学术界及各大学术平台均较少采用“临床伦理”这一术语。

　　百度百科词条的创建和点击频次反映了某一学科在学术网络环境下的公共关注度和传播效率，也在一定程度上反映了其学术影响力。

　　创建于2012年的“医学伦理学”点击量多达27.1万次，编辑次数也有47次。类似地，与医学伦理学相关的“医患关系”和“医患沟通”分别有63.9万次和19.4万次的点击量；而与临床伦理学更为密切的“知情同意”和“以病人为中心”仅有6.5万次和4.3万次的点击量。

　　更为遗憾的是，“患者自主性”“医患共同决策”“患病需求”“患者期望”“生命尊严”等临床伦理核心概念尚未出现在百度词条中。笔者于2016年2月创建了百度百科词条“临床伦理学”，至今点击量不足4000次，网络关注度较低。

　　相较而言，欧美国家的临床伦理研究和学科建设相对较好。国际影响力较大并较为充分地体现了临床伦理议题的论著主要有3本：Beauchamp和Childress合著的《生命医学伦理原则》、Jonsen等的《临床伦理学：临床医学中伦理决策方法》以及Emanuel等的《临床研究伦理学》。

　　这3本书分别提出了著名的生命伦理四原则（尊重人、有利、不伤害和公正）、临床伦理中的四主题理论（four box）和临床研究应遵循的8个伦理原则[6]。

　　这些生命伦理学家提出的伦理原则之间亦有其关联性。生命伦理原则具有一般指导意义，而临床伦理四主题理论和临床研究8个伦理原则分别适用于临床实践和临床研究。遗憾的是，欧美伦理学仅注重伦理原则和解决临床实践及研究中的伦理问题，并未注重临床伦理学理论体系的构建。

　　因此，严格意义上讲，中外学术界尚未构建出一门公认的有独立研究对象、研究范式和概念体系的临床伦理学体系[7]。

　　

　　那么，如何推进临床伦理学的学科建设呢？

　　纵向看，首先应识别临床伦理问题的内涵、特点、成因；探寻临床伦理学理论基础；提出基于伦理原则的伦理分析框架，进而构建临床伦理学科体系。

　　例如，Kong[8]就从一名临床医生视角探讨了什么是好的医学伦理学。

　　横向看，内外妇儿等临床科室的诊断、治疗、康复等不同医疗活动中也存在着一系列现实的伦理问题。

　　临床诊断中的伦理问题主要包括：

　　首诊负责、诊断告知难题、诊断信息保密、诊断自主性及其限制等；

　　临床治疗中的伦理问题主要包括：

　　治疗方式的选择困惑、用药伦理、手术伦理、医疗干预权及其伦理规范、舒缓医疗与死亡尊严等。

　　例如，心脏手术引发的伦理问题可细分为知情同意、专业自律、负责任地研究与创新、商业利益冲突等[9]。

　　03

　　携手共进 开拓未来

　　临床伦理学的发展尚处于起步阶段，但其对临床工作的意义深远。借助临床伦理学理论研究以及相应的临床伦理教育培训，可以让临床医师掌握临床伦理学基本原理和方法，辨析临床实践和医学研究中的伦理问题，自觉推行人性化医疗，开展负责任的医学研究，正确地进行临床伦理决策。

　　未来，医学人文学者和临床医生应携手共进，关注临床伦理问题，探讨可行的概念体系和分析框架，推进临床伦理学的学科建设不断发展和完善。

　　

　　参考文献

　　[1]Rasoal D, Skovdahl K, Gifford M, et al.Clinical Ethics Support for Healthcare Personnel: An Integrative Literature Review[J]. HEC Forum, 2017,29:313-346.

　　[2]King CA.Clinical Ethics: Patient and Provider Safety[J]. AORN J, 2017,106:548-551.

　　[3]Guidry-Grimes L, Warren M,Lipman H,et al. Clarifying a Clinical Ethics Service's Value, the Visible and the Hidden[J]. J Clin Ethics,2019,30:251-261.

　　[4]Schmitz D, Gro? D, Frierson C, et al.Ethics rounds: affecting ethics quality at all organisational levels[J].J Med Ethics,2018 ,44:805-809.

　　[5] 张新庆,李传俊,蔡笃坚.30 年来我国临床伦理研究主题之特点与反思——基于《中国医学伦理学》刊登论文的分析[J].中国医学伦理学，2018,31：461-464.

　　[6]何玲玉,王玥,李闪闪,等.临床研究之伦理治理框架: Emanuel八个“伦理原则”的审辨[J].医学与哲学，2019，40 :1-5.

　　[7]Chou FC, Kwan CY, Hsin DH. Examining the effects of interprofessional problem-based clinical ethics: Findings from a mixed methods study[J]. J Interprof Care,2016,30:362-369.

　　[8]Kong WM. What is good medical ethics?A clinician's perspective[J]. J Med Ethics,2015 ,41:79-82.

　　[9] Kavarana MN, Sade RM. Ethical Issues in Cardiac Surgery[J].Future Cardiol,2012, 8: 451–465. 

　　●作者简介 ●  

　　北京协和医学院人文学院教授

　　张新庆

　　北京大学哲学博士，哈佛大学公卫学院和英国学术院访问学者，长期致力于医学伦理学、医学哲学和医疗卫生政策实证研究，在Bioethics等中英文期刊上发表医学人文类论文一百余篇。现任中国医师协会人文医学专委会副总干事、中国伦理学会健康伦理学专委会副主任，北京协和医院干细胞临床研究伦理委员会副主任委员。

　　

　　编辑：刘洋 赵娜

　　审校：李娜 李玉乐 董哲

　　监制：吴文铭

　　

　　线上直播讲座第五讲预告

　　

　　长按上方↑图片

　　识别图内二维码预约直播

　　

　　

　　

　　版权声明：

　　       协和医学杂志倡导尊重和保护知识产权。欢迎转载、引用，但需取得本平台授权。如您对文章内容版权存疑，请发送邮件medj@pumch.cn，我们会与您及时沟通处理。本站内容及图片仅供参考、学习使用，不为盈利且不作为诊断、医疗根据。