【探索】澳门健康保障制度现状及挑战与展望：基于全民健康覆盖视角

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　　文章来源: 中华医院管理杂志, 2019, 35(11): 886-891

　　作者: 李展润

　　DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2019. 11. 002

　　摘要

　　全民健康覆盖是所有发展水平国家的共同追求。作者介绍了澳门健康保障发展现况以及全球视野下的全民健康覆盖进展情况，比较了澳门与部分具代表性的保障制度下的发达经济体在全民健康覆盖方面的指标，指出澳门健康保障面临的挑战，以期为澳门未来的医疗卫生政策改革与发展方向提供参考。前言

　　为实现全球可持续发展目标，世界卫生组织（WHO）在新的战略规划目标中，确立了确保健康生活方式、促进各年龄段所有人健康福祉的宏伟目标，其中，全民健康覆盖受益10亿人［1］。WHO前总干事陈冯富珍博士亦提出：“全民健康覆盖（universal health coverage， UHC）是公共卫生不得不提的唯一最强有力的概念”。全民健康覆盖是所有发展水平的国家（地区）的共同追求。每个国家行动的时间表和重点虽然存在差异，但是实现确保所有人可以获得所需的卫生服务而不面临经济风险的目标都是相同的［2-3］。全民健康覆盖被界定为卫生系统绩效的理想结果。尽管目前尚没有一个国家（地区）能达到这种完满的状态，但是，每个国家（地区）应该把卫生改革当作一个持续的过程，力求在实现全民健康覆盖的过程中不断进步。我国澳门特别行政区（以下简称澳门）作为全球经济高发达地区，长期以来秉持全民健康覆盖核心理念倡议，形成了一套适合本地情况的健康保障制度体系，是WHO认可的世界少数的健康人口地区。一、澳门健康保障现况

　　澳门总人口为65.31万人，人口密度为每平方公里2.11万人，是世界人口密度最高的地区之一。2017年，澳门本地生产总值为4 042.0亿澳门元，人均GDP达7.7万美元。澳门的健康保障制度是以政府筹资和提供服务为一体的、公立部门为主的保障制度，并与私立部门合作，共同为全澳居民提供高水平、广覆盖的健康保障。澳门没有社会医疗保险，但对脆弱人群如老人、儿童和孕产妇，以及重大疾病如肿瘤、传染病、精神病等患者，全部纳入免费医疗体系；同时还有医疗救助制度，对无法支付大额医疗费用者采取适当的减免措施，保障每位居民不会因为经济问题而无法得到合理的治疗。公立医疗机构医务人员都属于政府公务员，工资水平较高。政府医院和社区卫生服务中心全额政府预算支持，有效地保障了公益性，真正做到了因病施治，更有效地节约和利用了有限的卫生资源，取得较好的健康产出。

　　澳门的卫生政策是“预防优先，妥善医疗”。经过回归后近20年的发展，澳门卫生政策已从着重于加强医疗服务，进一步发展至重视健康促进。政府在医疗卫生事务干预作用的必要性和重要性已经成为社会的共识，而取得的进展也令人瞩目［4］。特别行政区政府持续致力于改善人口健康素质，卓越的健康指征绩效显示了澳门卫生政策的良好成效。例如，澳门出生预期寿命为83.4岁，仅次于我国香港和日本；婴儿死亡率为2.3‰，孕产妇死亡率长期为零；部分癌症患者5年生存率较高。纵观多年来的实践，澳门健康保障主要有以下特点。

　　（一）以“预防优先，妥善医疗”作为卫生政策核心理念。澳门地域狭小，人口密度高。既有传染病传播迅速的风险，也有宣教信息易于传达、健康干预项目容易推动且市民接受程度高等优势。因此，澳门的慢性疾病防控、传染病防控、癌症筛查、新生儿遗传病筛查、产前保健及诊断、疫苗接种、癌症防治、儿童保健、精神健康、健康促进等项目覆盖程度高、质量好。

　　（二）以政府税收为主的筹资体系、公立和非营利机构并行的医疗卫生服务体系，有效保障了居民健康。澳门健康保障最大的特征是融资方式由政府税收全面支持，政府承担提供医疗服务和财政支出的责任，并透过医疗资金保障和医疗卫生服务两方面的结合，更好地利用公共医疗资源，特别是市民负担很少，保证服务覆盖和财务风险覆盖的有效性与公平性。实施以保障市民健康为中心、社区卫生服务为重心，以人为本的公私合作服务体系，达到低成本、高健康产出的效果，充分体现了澳门医疗卫生服务体系的卓有成效和卫生体制的优越性。社区卫生服务中心为全澳居民提供完全免费的社区卫生服务，包括药物和检查。在医院方面，特定人群或患重病的人都是免费的，包括药物；其他人群可得到30%的费用减免。由临床医生决定需要使用某种药，而无需考虑价格。对于某些在澳门不具备条件处理的病例，会将患者送到外地（香港、内地等）进行诊治。

　　（三）覆盖弱势人群的福利性医疗保障制度，精准高效地降低了居民医疗财务风险，并通过相应的制度安排，有效地建立了居民医疗安全网。通过公立医疗机构的严格的分级诊疗制度，提供福利性质的医疗服务。所有持居住证的澳门居民，可在政府办的社区卫生中心免费就诊；经社区卫生中心转诊进入澳门仁伯爵医院（由澳门卫生局管理，是其唯一辖下医院）的专科医疗服务就诊者，可获得30%的医疗费用补贴；部分符合审核标准的病例，可经卫生局送外诊治委员会依法将患者转送至本地私立医疗机构及邻近地区接受治疗， 相关送外诊治费用由卫生局支付。按法律享有免费医疗的人士可免除公立专科服务费用，包括孕产妇、儿童、中小学生、教职员，传染病、吸毒、恶性肿瘤、精神病患者，囚犯， 65岁或以上人士，残障人士等。

　　（四）公私合作方式（PPP）弥补和缓解公立医疗卫生体系服务不足和压力。为解决福利医疗服务难以适应快速增长需求的矛盾，自2000年起，澳门政府通过财政资助，从私营机构购买服务，全面推动医疗卫生服务领域的公私合作。自2009年起，开展了“医疗补贴计划”，向每位持居住证市民发放“医疗券”，可到任意未与政府签订协议的非营利或营利性诊所使用。“医疗券”政策作为医疗保障的有力补充与组成部分，可在一定范围内促进医疗机构间竞争。有限的实证研究显示，使用“医疗券”可以促进慢性疾病（重点是心脑血管疾病）的服务利用，进而降低其病死率［5］。二、全球视野下的全民健康覆盖进展分析

　　（一）总体进展阶段分析：WHO在《世界卫生报告2010》［6］中提出了政府在制定全民覆盖战略时应该考虑的3个关键维度，也是需要关注的关键政策问题：①覆盖哪些人群？②覆盖的卫生服务包括哪些内容，服务质量如何？③公民在获得卫生服务的同时，还将得到何种程度的经济保障？这实际上厘清了简单地把全民健康覆盖理解为全民医疗保险制度的片面看法。不同国家（地区）政府需要确定所需的卫生服务以及怎样确保这些服务普遍可及、可负担、有效和具有高质量；需要确定如何实现经济风险保护的广泛覆盖。因此，全民健康覆盖是3个维度多向交叉，兼具政治、经济、健康、伦理的复杂政策议题与选择。

　　在全球视野下，绝大多数国家距离全民健康覆盖还有相当的差距。有研究人员通过分析153个国家的数据后指出：“更广泛的健康覆盖通常会使人们更好地获得健康保障，从而提升全民健康水平，其最大获益者是弱势群体”［7］。在健康经济风险保护与服务覆盖人群维度，医疗保障制度覆盖多从正式就业人群向全民扩展；在覆盖的基本医疗卫生服务维度，除发达国家（地区）实现了从预防保健至临终关怀的疾病全程服务覆盖，多数国家的医保制度仍将关注点放在治疗性服务上。即使一国之内，因收入、身份、地理、自然环境等差异，区域间的医疗卫生服务水平也参差不齐；在国家之间，差异更是如隔鸿沟［8］。在财务风险覆盖维度，公众在利用医疗服务时，通常需要支付很高甚至是灾难性的支出。全球每年约有1.5 亿人因看病就医遭受灾难性打击，有1 亿人被推向贫困线以下［7］。即使在已初步实现全民健康覆盖目标的国家或地区，基本医疗卫生服务范畴及其经济风险保护程度也总有进步的空间。

　　全民健康覆盖进程实质上是一个持续发展的动态过程。总体上，全球全民健康覆盖进程依据其覆盖的范围、深度和健康结果及公平性，可以分为3个阶段，即初级阶段、中间阶段和高级阶段，见图1［9］。在全民健康覆盖初级阶段向高级阶段进展的过程中，卫生系统需沿着加强卫生系统绩效五大要素，即质量、效率、公平、可问责性和可持续性改善的方向持续提升。①初级阶段以基本卫生服务覆盖为主要内容，要为所有人提供基本药物和基本服务。中低收入国家（地区）多处于此阶段。这一阶段的主要特征性指标包括：基本药物和设备的可获得性、配备有安全用水、清洁消毒的卫生设施、产前服务的覆盖率、制度性的服务提供、结核检测与治疗的有效率、财务保障或健康干预项目的覆盖率等。②中间阶段是以扩大服务包及改善服务质量与效率为主要特征的阶段。特征性指标包括：提供专业医疗服务的卫生机构密度、手术后败血症发生率（医疗质量）、卫生总费用中外部投资的比例、多耐药结核二线治疗药的覆盖率、慢性病死亡率（癌症、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等）。③高级阶段以维持及调整综合性服务包以适应增长的需求为特征。代表性指标有姑息性服务的可及、除癌症以外的慢性病患者收到有电子化的姑息性服务概要、宫颈癌筛查项目的参与度、疾病诊疗决策中的患者充分参与等。高级阶段是发达经济体所处的阶段，全球卫生体系绩效卓越的国家（地区），如法国、英国、日本及多数经济合作与发展组织（OECD）国家均处于此阶段。我国澳门医疗安全网覆盖全面，属于高水平的健康覆盖，因此亦属于此阶段。

　　

　　（二）我国澳门与某些代表性发达经济体全民健康覆盖部分指标比较：目前，全球发达经济体医疗保障制度模式主要有3种。①国民卫生服务国家，以政府税收筹资支持公立医疗服务提供为基本特征，以英国为代表；②社会医疗保险国家，国家和雇主共同承担国民医疗保险筹资，主要代表为德国和法国；③主要以市场化保险为主、国家保障为辅，主要以美国为代表。此外，还有新加坡的健康储蓄账户制度。从公共政策的角度进行评估，以市场化保险为主的国家在全民健康覆盖方面，其绩效则面临较大挑战。以美国为例，其医疗费用耗费最巨，但却有近4000 万人基本没有医疗保险覆盖，经济支付能力偏低人口的贫困更是其实现全民健康覆盖目标的阻碍［8-10］。在采取国家卫生服务模式的地区，如英国、加拿大、澳大利亚及我国香港地区等，因基本医疗卫生服务通过税收筹资，免费向全民提供，已提前实现人群覆盖目标和经济风险保护目标。这类地区随着政府财力的提升或减弱，覆盖的基本医疗卫生服务包需做动态调整，原则上以扩大覆盖范围为主，但也有国家因政府财力不支而缩减服务包，如部分OECD国家［11］。在采取社会医疗保险模式的地区，如德国、法国、韩国、日本以及我国内地等，医保制度起初仅面向正式就业的人群，筹资来源于雇主和雇员，其基金规模较大，经济风险保护能力较强。但对于非正式就业人群，其筹资来源于政府财政和个人，基金规模较小，覆盖的基本医疗卫生服务范畴较小，经济风险保护能力也有待改善。着力扩大面向非正式就业人群的医保制度覆盖，是现阶段社会医疗保险模式国家实现全民健康覆盖目标的主要任务［11］。表1从全民健康覆盖关键指标的4个维度，对部分代表性国家（地区）的健康结果（3个核心指标，即期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率），健康经济风险保护覆盖（人均医疗卫生支出、医疗卫生支出占GDP百分比、个人自付占医疗卫生支出百分比、公共部门医疗支出占政府支出百分比等），卫生服务覆盖（选择适合处于全民健康覆盖发展高级阶段的经济发达地区比较的几个指标，包括基本服务覆盖、慢性病死亡率等），卫生系统投入（用千人口医生数和病床数2个指标）进行比较。

　　

　　1.健康结果方面：我国澳门与各类型保障制度的国家（地区）相比，健康结果具有高度的比较优势，因此也被WHO赞誉为世界上少数的健康人口地区。澳门婴儿死亡率极低，孕产妇死亡自2000年以来仅有1例。

　　2.健康经济风险保护覆盖方面：我国澳门与其他代表性国家（地区）比较，实现了健康经济风险的高水平覆盖，政府投入占总医疗费用比例高，个人自付比例较低，这与美国、新加坡相比具有明显的优势；同时，政府卫生支出数量与比重却低于其他国家（地区）。

　　3.卫生服务覆盖方面：卫生服务覆盖指标中，在比较的发达经济体中，我国澳门仍然处于优势地位。预防接种是最具成本效益和最有效的传染病预防和控制措施。截至2019年6月，澳门按WHO的计划免疫疫苗覆盖率为90%以上。预防接种计划内的疫苗共有9种，可以预防13类传染病。2014年，澳门获得WHO西太区消除麻疹的认证，成为西太区37个国家和地区中首批成功取得该项荣誉的地区，并连续3年获认证为消除麻疹地区；另外，分别于2000年及2008年取得WHO西太区小儿麻痹成功根除认证及达到WHO西太区乙型肝炎控制目标认证。其他有代表性的指标，如人类免疫缺陷病毒（HIV）新发感染率、结核发病率、成人吸烟率等，均属于与健康相关的社会因素，对健康具有复杂作用关系。而这些指标数值越低，越能反映其健康覆盖的良好状态。据统计，澳门的HIV新发感染率（按未感染人口每千人新发数为口径）估计数据为0.043~0.064，而全球平均为0.260，非洲区为1.240，美洲区为0.160，欧洲区为0.250，西太区为0.050，可见澳门处于低发水平；澳门结核发病率为49.6/10万人，与全球平均的140.0/10万人、西太区的95.0/10万人、欧洲区的32.0/10万人相比，处于中等发病率水平；成人吸烟率与部分代表性国家相比，也处于较低水平。详见表1。

　　4.卫生系统投入产出方面：从宏观投入产出角度，我国澳门与英国、德国、美国相比，以较少的人均医疗费用支出（医疗卫生支出仅占GDP的6.0%，与我国香港地区相仿），取得了极高的健康结果绩效，充分显示了其全民健康覆盖的高水平及医疗保障制度的优越性；且公平性好，与美国的高投入相比形成鲜明对比。澳门人均医疗资源与各发达经济体相差不大，但与我国台湾的全民健保制度相比，人均病床数更显合理，凸显了预防优先、妥善医疗的政策优势。

　　（三）我国澳门与不同医疗保障制度模式地区全民健康覆盖的比较分析：与社会医疗保险制度国家（地区）相比，我国澳门具有政府卫生支出低、宏观卫生资源使用效率高、灾难性卫生支出发生率极低等优点。澳门保障制度与国民卫生服务制度在政府责任和筹资模式方面类似，因此其公平性较好，但是也存在医疗候诊时间较长、医生激励不足和资源浪费的潜在问题，其中最大的挑战是专科能力与医疗质量。因此，澳门亦要向全民健康覆盖的目标迈进。目前，全球就全民健康覆盖已经达成行动的广泛共识［6-10］，主要认为：①每个国家（地区）应结合其自身的经济社会发展水平，制定实现全民健康覆盖的愿景战略和行动计划；②增加卫生筹资、提高资源使用效率，是实现全民健康覆盖的重要条件；③加强初级卫生保健能力建设，动员各方力量参与，提高卫生管理能力，发挥不同所有制卫生服务提供者的作用，是实现全民健康覆盖的重要路径；④推动全民健康覆盖的核心目标是公平，但在资源使用上也需要关注效率，使有限的卫生资源获得最大的健康产出；⑤弱势人群、经济欠发达地区是全民健康覆盖关注的重点，卫生体系发展需要以人为中心，而不是以卫生机构的发展为中心；⑥可从卫生服务覆盖（可及性与服务质量）、疾病经济风险和健康结果公平几个维度进行测量比较，为全民健康覆盖的可持续发展提供依据。三、全民健康覆盖视角下澳门医疗保障面临的挑战与完善建议

　　（一）全民健康覆盖视角下澳门医疗保障面临的挑战：总体来看，澳门的医疗保障制度基本保证了市民的基本医疗需求。“预防优先，妥善医疗”的原则，既防范了疾病经济风险，也促进了有序医疗的分级诊疗制度建设，优化了资源利用。澳门政府成立以来，积极提升和优化健康医疗服务质量，以保障全民健康为长期的工作目标，加强与内地医疗部门的合作，使得澳门的医疗水平全面提升。但从全民健康覆盖的几个维度来看，还面临以下挑战。①人口增长、老龄化发展以及居民收入增加，带来医疗需求的总量增加和结构变化。澳门总人口自2016年的65.3万人，将会增加到2030年的78.0万人， 65岁以上老年人口占总人口的比例将达到24%。随着居民人均收入的增加，高端医疗需求也将增加，单纯依靠财政投入的筹资模式隐含着资金风险。②人口老龄化带来疾病谱变化，慢性病发病率上升。目前，澳门10大致死疾病中，8项为慢性病［12］。这一趋势使得基础医疗保健、健康管理、长期照护等方面的需求快速增加，对不同类别医疗服务之间的合作、衔接提出了更高的要求。③覆盖人群变化。随着近年来澳门旅游业的快速发展，外地雇员和游客数量越来越多。目前，澳门的政府医疗保障只覆盖本地居民，外来雇员和游客均不在保障范围内。为了配合澳门“建设世界旅游休闲中心”的规划目标，政府作为公共物品提供者，或许还需要出于经济发展角度，适当延展医疗作为公共物品的提供范围。④澳门地域狭小，缺乏提升医疗能力的物质基础。鉴于与我国香港地区毗邻，香港发达的医疗体系对澳门的医疗人才和疑难患者具有极强的虹吸效应。医疗卫生服务水平的提高，其核心要素就是高水平的医生。同时，由于人群规模小、某一类疾病特别是复杂疾病的患者数小等客观原因，也导致无法供养得起能够诊治疑难疾病的高水平医生。此外，澳门居民对高端质量和技术的医疗服务需求日益增加，而现有的澳门医疗服务供给明显无法满足其需求。

　　（二）实现全民健康覆盖目标下澳门完善医疗保障制度融资方式的建议：实现全民健康覆盖决策时，应考虑3个基础性的问题，即公平、弹性和可持续性。

　　1.确保公平：通往全民覆盖应当是一条公平、公正之路。WHO也指出，这是全民覆盖改革的核心目标。因此，保证公平性是澳门医疗保障制度改革的第一要义。公平的含义在于服务覆盖的公平和健康结果的公平。作为全民健康覆盖发展高级阶段的地区，其主要任务与目标是能够为不同需求的市民群体提供相适应的保障。但这并不意味着人人都需要同等数量的医疗卫生服务和筹资额度。不同人群应根据其需要有不同的保障形式，政策应倾斜于弱势群体，从而实现最终的公平。

　　澳门虽然没有建立全民的医疗保险制度，没有形成一个全社会、全民参与的稳定的筹资机制，但通过政府财政的直接投入和服务提供，特别是对弱势群体实行的免费医疗政策，解决了医疗保障的主要、突出问题。至于相对比较次要的问题，如18~65岁青壮年的看病就医问题，可考虑建立“医疗救助制度”或“医疗保障基金制度”，通过政府立法确定政府的筹资水平，在目前已有的医疗救助制度基础上进一步完善。对于居民个人，可借鉴公务员医疗供款制度，筹集社会捐赠资金，以保证筹资的稳定性。如这部分人群遭遇到较大的疾病经济风险、临近灾难性卫生支出水平时，可向政府提出医疗救助申请，获得资助或减免部分医疗服务费用，以分担其疾病经济负担。这种模式可进一步发挥和延续澳门医疗保障制度的优势，即精准地把卫生服务和资源提供给真正需要的人群，同时有效保障每个人不会因为经济困难而无法就医，进一步有效提升全民医疗保障水平。

　　2.提高弹性与可持续性：要提高系统应对风险的能力，即卫生系统的弹性与可持续性。当前，很多中、高收入国家在经历GDP低增长甚至是负增长的同时，还面临着医疗成本迅速增加所带来的挑战。一个国家或地区的卫生系统若是在成本管理方面缺乏远见，必然会遇到重大挫折，其结果就像最近OECD的几个成员国那样，大幅削减医疗卫生预算［10］。因而，提高医疗体系的能力与资源利用效率尤为重要。澳门政府虽有足够的财力应付未来5~10年的医疗负担，但长远而言，则应该考虑更多的医疗融资渠道，否则，医疗费用会成为政府的一个相对沉重的负担。

　　3.制定规划：与澳门产业结构多元化趋势相适应，将医疗卫生发展与产业结构调整结合起来。如前分析，澳门目前处于全民健康覆盖发展的高级阶段，主要挑战与任务包括：卫生系统绩效的加强与提升、控制持续攀升的医疗费用、满足因老龄化而不断增长的健康需求、医疗能力与卫生服务质量提升等。在保证现有的医疗保障制度公平性基础上，考虑实施医疗服务发展规划。规划应考虑健康的社会影响因素，包括人口、社会、经济重要变量未来的变化等；市民健康需要，包括数量、质量和分布的变化等；预防保健服务、诊断治疗服务、康复、姑息服务等的连续与协调；医疗卫生资源的整合以及公共、慈善、私营等不同所有制医疗服务提供者之间的相互整合互补等因素。

　　通过全民覆盖关键维度的覆盖程度与水平的比较，并结合卫生系统绩效的对比分析，目前看来，澳门的健康保障是行之有效的制度，具有较大优势，可以使医疗安全网更加发挥作用。为应对未来发展的挑战，需要进一步研究并完善本地区的医疗融资方式，并从多方面提高服务质量，优化医疗服务，更好地保障市民健康。与此同时，要关注并吸取其他国家或地区的医疗政策经验与教训，配合澳门的发展需要，制定长远的医疗服务规划，保障市民健康。

　　参考文献（略）

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