三甲医院的评定标准有哪些？

栏目：热点资讯时间：2023-08-09

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　　卫健委官网上就能下载电子版的三级医院评审标准

　　（2020 年版）

　　三级医院评审标准（2020 年版）说明

　　《三级综合医院评审标准（2011 年版）》公布实施 9 年以

　　来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院

　　自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国

　　务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在

　　推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、

　　提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提

　　高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三

　　个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继

　　承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本

　　标准。

　　本标准共 3 个部分 101 节，设置 448 条标准和监测指标。

　　适用于三级医院，二级医院可参照使用。

　　第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条款。

　　医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延

　　期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医

　　院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政

　　策的杠杆作用。

　　第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设

　　74 节 240 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、

　　服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质

　　控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评

　　审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地由以现场检查、主

　　观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、

　　定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管

　　理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度

　　和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容

　　和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控

　　制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，

　　各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分

　　相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于

　　开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

　　第三部分为现场检查部分。共设 24 节 183 条。用于对三级

　　医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综

　　合得分中的权重不高于 40%。与前版实地评审内容 354 条相比

　　较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工

　　作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升

　　标准可操作性和评审结果客观性。

　　本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用我委发布的

　　《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371

　　号）。手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手术操作

　　分类代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。

　　第一部分

　　前置要求

　　? 依法设置与执业

　　? 公益性责任和行风诚信

　　? 安全管理与重大事件

　　一、依法设置与执业

　　（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》

　　《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。

　　（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进

　　法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借

　　《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理

　　条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂

　　缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目

　　登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非

　　独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承

　　包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配

　　或变相分配收益。

　　（三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构

　　管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生

　　技术工作。

　　（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械

　　监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、

　　耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要

　　准入审批的大型医用设备。

　　（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母

　　婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

　　（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者

　　从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获

　　取与移植技术。

　　（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，

　　非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。

　　（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传

　　染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，

　　造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机

　　构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点

　　监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。

　　（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处

　　理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后

　　果。

　　（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过

　　技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于

　　临床，造成严重后果。

　　（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制

　　毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调

　　剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未

　　取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严

　　重后果。

　　（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗

　　许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。

　　（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依

　　法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑

　　似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

　　（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管

　　理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

　　（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情

　　节严重。

　　二、公益性责任和行风诚信

　　（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、

　　突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

　　（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗

　　政策。

　　（三）医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重

　　违纪事件，或医务人员发生 3 起以上违反《医疗卫生行风建

　　设“九不准”》的群体性事件（≥3 人/起），造成重大社会影

　　响。

　　（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医

　　保基金。

　　（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理

　　办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、

　　报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材

　　料和科研成果，情节严重。

　　三、安全管理与重大事件

　　（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫

　　生健康行政部门判定的重大医疗事故。

　　（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

　　（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等

　　被通报或处罚的重大安全事故。

　　（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

　　（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事

　　件，造成严重后果。

　　第二部分

　　医疗服务能力与质量安全监测数据

　　? 资源配置与运行数据指标

　　? 医疗服务能力与医院质量安全指标

　　? 重点专业质量控制指标

　　? 单病种（术种）质量控制指标

　　? 重点医疗技术临床应用质量控制指标

　　第一章

　　资源配置与运行数据指标

　　(数据来源：卫生资源统计年报及相关报表）

　　一、床位配置

　　（一）核定床位数

　　（二）实际开放床位数

　　（三）平均床位使用率

　　二、卫生技术人员配备

　　（一）卫生技术人员数与开放床位数比

　　（二）全院护士人数与开放床位数比

　　（三）病区护士人数与开放床位数比

　　（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比

　　三、相关科室资源配置

　　（一）急诊医学科

　　1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

　　2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例

　　（二）重症医学科

　　1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

　　2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

　　3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

　　（三）麻醉科

　　1.麻醉科医师数与手术间数比

　　2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

　　（四）中医科

　　1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例

　　2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

　　3.中医科护士人数与中医科开放床位数比

　　（五）康复医学科

　　1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

　　2.康复科医师人数与康复科开放床位数比

　　3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比

　　4.康复科护士人数与康复科开放床位数比

　　（六）感染性疾病科

　　1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

　　2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

　　3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例

　　4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例

　　四、运行指标

　　（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例

　　（二）开放床位使用率

　　（三）人员支出占业务支出的比重

　　五、科研指标

　　（一）新技术临床转化数量

　　（二）取得临床相关国家专利数量

　　第二章

　　医疗服务能力与医院质量安全指标

　　数据来源：

　　（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

　　（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

　　（3）各省级相关数据收集系统

　　一、医疗服务能力

　　（一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量）

　　（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量）

　　（三）DRG-DRGs 组数

　　（四）DRG-CMI

　　（五）DRG 时间指数

　　（六）DRG 费用指数

　　二、医院质量指标

　　（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况

　　（二）患者住院总死亡率

　　（三）新生儿患者住院死亡率

　　（四）手术患者住院死亡率

　　（五）住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率

　　（六）手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室

　　再次手术率

　　（七）ICD 低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以

　　下编码的患者，可以同时存在其他诊断）

　　115 个低风险病种 ICD-10（2019 v2.0）编码如下：

　　序

　　号

　　ICD-10

　　编码类目

　　病种名称

　　A18

　　其他器官的结核

　　B00

　　疱疹病毒[单纯疱疹]感染

　　B02

　　带状疱疹

　　B08

　　其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性

　　感染，不可归类在他处者

　　B18

　　慢性病毒性肝炎

　　C73

　　甲状腺恶性肿瘤

　　D13

　　消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤

　　D16

　　骨和关节软骨良性肿瘤

　　D17

　　良性脂肪瘤样肿瘤

　　D18

　　血管瘤和淋巴管瘤，任何部位

　　D24

　　乳房良性肿瘤

　　D25

　　子宫平滑肌瘤

　　D27

　　卵巢良性肿瘤

　　D36

　　其他和未特指部位的良性肿瘤

　　D50

　　缺铁性贫血

　　D69

　　紫癜和其他出血性情况

　　E05

　　甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）

　　E07

　　甲状腺的其他疾患

　　E10

　　胰岛素依赖型糖尿病

　　E11

　　非胰岛素依赖型糖尿病

　　G40

　　癫痫

　　G45

　　短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征

　　H02

　　眼睑的其他疾患

　　H1l

　　结膜的其他疾患

　　H25

　　老年性白内障

　　H26

　　其他白内障

　　H33

　　视网膜脱离和断裂

　　H40

　　青光眼

　　H81

　　前庭功能疾患

　　H91

　　其他听觉丧失

　　I10

　　特发性（原发性）高血压

　　I20

　　心绞痛

　　I47

　　阵发性心动过速

　　I70

　　动脉粥样硬化

　　I80

　　静脉炎和血栓性静脉炎

　　I83

　　下肢静脉曲张

　　I84

　　痔

　　I86

　　其他部位的静脉曲张

　　I87

　　静脉的其他疾患

　　J04

　　急性喉炎和气管炎

　　J06

　　多发性和未特指部位的急性上呼吸道感

　　染

　　J20

　　急性支气管炎

　　J21

　　急性细支气管炎

　　J32

　　慢性鼻窦炎

　　J33

　　鼻息肉

　　J34

　　鼻和鼻窦的其他疾患

　　J35

　　扁桃体和腺样体慢性疾病

　　J38

　　声带和喉疾病，不可归类在他处者

　　J40

　　支气管炎，未特指为急性或慢性

　　J45

　　哮喘

　　K11

　　涎腺疾病

　　K12

　　口炎和有关损害

　　K21

　　胃-食管反流性疾病

　　K22

　　食管的其他疾病

　　K25

　　胃溃疡

　　K29

　　胃炎和十二指肠炎

　　K31

　　胃和十二指肠的其他疾病

　　K35

　　急性阑尾炎

　　K40

　　腹股沟疝

　　K52

　　其他非感染性胃肠炎和结肠炎

　　K60

　　肛门及直肠区的裂和瘘

　　K61

　　肛门和直肠区脓肿

　　K63

　　肠的其他疾病

　　K80

　　胆石症

　　L08

　　皮肤和皮下组织其他局部感染

　　M06

　　其他类风湿性关节炎

　　M13

　　其他关节炎

　　M17

　　膝关节病

　　M47

　　脊椎关节强硬

　　M48

　　其他脊椎病

　　M51

　　其他椎间盘疾患

　　M79

　　其他软组织疾患，不可归类在他处者

　　M87

　　骨坏死

　　N02

　　复发性和持续性血尿

　　N04

　　肾病综合征

　　N10

　　急性肾小管-间质肾炎

　　N13

　　梗阻性和反流性尿路病

　　N20

　　肾和输尿管结石

　　N40

　　前列腺增生

　　N43

　　鞘膜积液和精子囊肿

　　N45

　　睾丸炎和附睾炎

　　N80

　　子宫内膜异位症

　　N83

　　卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患

　　O00

　　异位妊娠

　　O02

　　受孕的其他异常产物

　　O20

　　妊娠早期出血

　　O26

　　为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕

　　产妇医疗

　　O35

　　为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕

　　产妇医疗

　　O36

　　为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕

　　产妇医疗

　　O42

　　胎膜早破

　　O47

　　假临产

　　O60

　　早产

　　O69

　　产程和分娩并发脐带并发症

　　O80

　　单胎顺产

　　O82

　　经剖宫产术的单胎分娩

　　O99

　　可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发

　　于妊娠、分娩和产褥期

　　P23

　　先天性肺炎

　　P59

　　其他和未特指原因所致的新生儿黄疸

　　P91

　　新生儿的其他大脑障碍

　　100 Q35

　　腭裂

　　101 R42

　　头晕和眩晕

　　102 R56

　　惊厥，不可归类在他处者

　　103 S00

　　头部浅表损伤

　　104 S22

　　肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折

　　105 S42

　　肩和上臂骨折

　　106 S52

　　前臂骨折

　　107 S62

　　在腕和手水平的骨折

　　108 S82

　　小腿（包括踝）骨折

　　109 S83

　　膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损

　　110 T14

　　身体未特指部位的损伤

　　111 T18

　　消化道内异物

　　112 Z34

　　正常妊娠监督

　　113 Z47

　　其他矫形外科的随诊医疗

　　114 Z48

　　其他手术的随诊医疗

　　115 Z51

　　其他医疗照顾

　　（八）DRGs 低风险组患者住院死亡率

　　三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）

　　（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：I26.9 的手术出院患者

　　（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：I80.2，I82.8 的手术出院患者

　　（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411

　　的手术出院患者

　　（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T81.0 的手术出院患者

　　（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T81.3 的手术出院患者

　　（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：R96.0，R96.1，I46.1 的手术出院患者

　　（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：J96.0，J96.1，J96.9 的手术出院患者

　　（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生

　　率

　　ICD-10 编码：E89.0 至 E89.9 的手术出院患者

　　（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者

　　（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T81.5，T81.6 的手术出院患者

　　（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T88.2 至 T88.5 的手术出院患者

　　（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发

　　生率

　　ICD-10 编码：J95.1 至 J95.9，J98.4 的手术出院患者

　　（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T81.2 的手术出院患者

　　（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：N17.0 至 N17.9，N99.0 的手术出院患者

　　（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率

　　1.消化：K91.0 至 K91.9 的手术出院患者

　　2.循环：I97.0，I97.1，I97.8，I97.9 的手术出院患者

　　3.神经：G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60 至

　　I64 的手术出院患者

　　4.眼和附器：H59.0，H59.8，H59.9 的手术出院患者

　　5.耳和乳突：H95.0，H95.1，H95.8，H95.9 的手术出院

　　患者

　　6.肌肉骨骼：M96.0 至 M96.9 的手术出院患者

　　7.泌尿生殖：N98.0 至 N98.3，N98.8，N98.9，N99.0 至

　　N99.9 的手术出院患者

　　8.口腔：K11.4，S04.3，S04.5，T81.2 的手术出院患者

　　（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和

　　发生率

　　1.心脏和血管：T82.0 至 T82.9 的手术出院患者

　　2.泌尿生殖道：T83.0 至 T83.9 的手术出院患者

　　3.骨科：T84.0 至 T84.9 的手术出院患者

　　4.其他：T85.0 至 T85.9 的手术出院患者

　　（十七）移植的并发症发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T86.0 至 T86.9 的手术出院患者

　　（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T87.0 至 T87.6 的手术出院患者

　　（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和

　　发生率

　　ICD-10 编码：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9 的介入操

　　作及手术出院患者

　　（二十）新生儿产伤发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：P10.0 至 P10.9，P11.0 至 P11.9，P12.0

　　至 P12.9，P13.0 至 P13.9，P14.0 至 P14.9，P15.0 至 P15.9，

　　A33 的新生儿

　　（二十一）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和

　　发生率

　　ICD-10 编码：O70.1，O70.2，O70.3，O70.9，O71.0 至

　　O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0

　　至 O74.9，O75.0 至 O75.9，O86.0 至 O86.8，O87.0 至 O87.9，

　　O88.0 至 O88.8，O89.0 至 O89.9，O90.1 至 O90.9，A34 的阴

　　道分娩产妇

　　（二十二）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数

　　和发生率

　　ICD-10 编码：O71.0 至 O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，

　　O72.3，O73.0，O73.1，O74.0 至 O74.9，O75.0 至 O75.9，

　　O86.0 至 O86.8，O87.0 至 O87.9，O88.0 至 O88.8，O89.0 至

　　O89.9，O90.1 至 O90.9，O95，A34 的剖宫产分娩产妇

　　（二十三）2 期及以上院内压力性损伤发生例数和发生

　　率

　　ICD-10 编码：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9 的出院患

　　者

　　（二十四）输注反应发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9 的

　　出院患者

　　（二十五）输血反应发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T80.0 至 T80.9 的输血出院患者

　　（二十六）医源性气胸发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：J93.8，J93.9，J95.8，T81.218 的出院

　　患者

　　（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发

　　生例数和发生率

　　ICD-10 编码：S32.4，S32.7，S32.8，S72.0 至 S72.9，

　　S73.0，S73.1 的出院患者

　　（二十八）住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和

　　发生率

　　ICD-10 编码：J95.802 的 ICU 出院患者

　　（二十九）住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数

　　和发生率

　　ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管 ICU 出院患

　　者

　　（三十）住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数

　　和发生率

　　ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管 ICU 出院患者

　　（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生

　　例数和发生率

　　1.全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0 至 Y40.9 的出院

　　患者

　　2.降血糖药物的有害效应：Y42.3 的出院患者

　　3.抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1，Y43.3 的出院患者

　　4.抗凝剂的有害效应：Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5 的

　　出院患者

　　5.镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0 至 Y45.9 的出院

　　患者

　　6.心血管系统用药的有害效应：Y52.0 至 Y52.9 的出院

　　患者

　　7.X 线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5，

　　Y57.6 的出院患者

　　（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率

　　ICD-10 编码：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7 的

　　血液透析出院患者

　　第三章

　　重点专业质量控制指标

　　数据来源：

　　（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

　　（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

　　（3）各省级相关数据收集系统

　　一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）麻醉科医患比

　　（二）各 ASA 分级麻醉患者比例

　　（三）急诊非择期麻醉比例

　　（四）各类麻醉方式比例

　　（五）麻醉开始后手术取消率

　　（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率

　　（七）PACU 入室低体温率

　　（八）非计划转入 ICU 率

　　（九）非计划二次气管插管率

　　（十）麻醉开始后 24 小时内死亡率

　　（十一）麻醉开始后 24 小时内心跳骤停率

　　（十二）术中自体血输注率

　　（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率

　　二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率

　　（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15

　　分患者收治率（入 ICU24 小时内）

　　（三）感染性休克 3h 集束化治疗（bundle）完成率

　　（四）感染性休克 6h 集束化治疗（bundle）完成率

　　（五）ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率

　　（六）ICU 深静脉血栓（DVT）预防率

　　（七）ICU 患者预计病死率

　　（八）ICU 患者标化病死指数

　　（九）ICU 非计划气管插管拔管率

　　（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率

　　（十一）非计划转入 ICU 率

　　（十二）转出 ICU 后 48h 内重返率

　　（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

　　（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

　　（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率

　　三、急诊专业医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）急诊科医患比

　　（二）急诊科护患比

　　（三）急诊各级患者比例

　　（四）抢救室滞留时间中位数

　　（五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门

　　药时间达标率

　　（六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门

　　球时间达标率

　　（七）急诊抢救室患者死亡率

　　（八）急诊手术患者死亡率

　　（九）ROSC 成功率

　　（十）非计划重返抢救室率

　　四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）标本类型错误率

　　（二）标本容器错误率

　　（三）标本采集量错误率

　　（四）血培养污染率

　　（五）抗凝标本凝集率

　　（六）检验前周转时间中位数

　　（七）室内质控项目开展率

　　（八）室内质控项目变异系数不合格率

　　（九）室间质评项目参加率

　　（十）室间质评项目不合格率

　　（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项

　　目）

　　（十二）实验室内周转时间中位数

　　（十三）检验报告不正确率

　　（十四）危急值通报率

　　（十五）危急值通报及时率

　　五、病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）每百张病床病理医师数

　　（二）每百张病床病理技术人员数

　　（三）标本规范化固定率

　　（四）HE 染色切片优良率

　　（五）免疫组化染色切片优良率

　　（六）术中快速病理诊断及时率

　　（七）组织病理诊断及时率

　　（八）细胞病理诊断及时率

　　（九）各项分子病理检测室内质控合格率

　　（十）免疫组化染色室间质评合格率

　　（十一）各项分子病理室间质评合格率

　　（十二）细胞学病理诊断质控符合率

　　（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率

　　六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）

　　（一）医院感染发病（例次）率

　　（二）医院感染现患（例次）率

　　（三）医院感染病例漏报率

　　（四）多重耐药菌感染发现率

　　（五）多重耐药菌感染检出率

　　（六）医务人员手卫生依从率

　　（七）住院患者抗菌药物使用率

　　（八）抗菌药物治疗前病原学送检率

　　（九）I 类切口手术部位感染率

　　（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率

　　（十一）血管内导管相关血流感染发病率

　　（十二）呼吸机相关肺炎发病率

　　（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率

　　七、临床用血质量控制指标（2019 年版）

　　（一）每千单位用血输血专业技术人员数

　　（二）《临床输血申请单》合格率

　　（三）受血者标本血型复查率

　　（四）输血相容性检测项目室内质控率

　　（五）输血相容性检测室间质评项目参加率

　　（六）千输血人次输血不良反应上报例数

　　（七）一二级手术台均用血量

　　（八）三四级手术台均用血量

　　（九）手术患者自体输血率

　　（十）出院患者人均用血量

　　八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）

　　（一）急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例

　　（二）急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例

　　（三）急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例

　　（四）住院期间行溶栓治疗的高危急性 PTE 患者比例

　　（五）急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗比例

　　（六）急性 PTE 患者住院死亡率

　　（七）急性 PTE 患者住院期间发生大出血比例

　　（八）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比

　　例

　　（九）慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比

　　例

　　（十）慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例

　　（十一）慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查

　　比例

　　（十二）慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病

　　原学送检比例

　　（十三）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管

　　扩张剂应用比例

　　（十四）慢阻肺急性加重患者住院死亡率

　　（十五）使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡

　　率

　　（十六）住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行 CAP

　　严重程度评估的比例

　　（十七）低危 CAP 患者住院比例

　　（十八）CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比

　　例

　　（十九）CAP 患者住院死亡率

　　（二十）住院 CAP 患者接受机械通气的比例

　　九、产科专业医疗质量控制指标（2019 年版）

　　（一）剖宫产/初产妇剖宫产率

　　（二）阴道分娩椎管内麻醉使用率

　　（三）早产/早期早产率

　　（四）巨大儿发生率

　　（五）严重产后出血发生率

　　（六）严重产后出血患者输血率

　　（七）孕产妇死亡活产比

　　（八）妊娠相关子宫切除率

　　（九）产后或术后非计划再次手术率

　　（十）足月新生儿 5 分钟 Apgar 评分＜7 分发生率

　　十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）

　　（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态

　　1.癫痫发作频率记录率

　　2.抗癫痫药物规范服用率

　　3.抗癫痫药物严重不良反应发生率

　　4.癫痫患者病因学检查完成率

　　5.癫痫患者精神行为共患病筛查率

　　6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率

　　7.癫痫患者择期手术在院死亡率

　　8.癫痫患者术后并发症发生率

　　9.癫痫患者术后病理明确率

　　10.癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率

　　11.惊厥性癫痫持续状态发作控制率

　　12.惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率

　　13.难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率

　　14.难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通

　　气应用率

　　15.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率

　　16.在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率

　　17.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率

　　18.在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率

　　19.惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率

　　20.惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院 30 天内）死亡

　　率

　　（二）脑梗死

　　1.脑梗死患者神经功能缺损评估率

　　2.发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 30 分钟内完成头

　　颅 CT 影像学检查率

　　3.发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 45 分钟内临床实

　　验室检查完成率

　　4.发病 4.5 小时内脑梗死患者静脉溶栓率

　　5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于 60 分钟

　　的比例

　　6.发病 6 小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内

　　治疗率

　　7.脑梗死患者入院 48 小时内抗血小板药物治疗率

　　8.非致残性脑梗死患者发病 24 小时内双重强化抗血小

　　板药物治疗率

　　9.不能自行行走的脑梗死患者入院 48 小时内深静脉血

　　栓预防率

　　10.脑梗死患者住院 7 天内血管评价率

　　11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率

　　12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率

　　13.脑梗死患者吞咽功能筛查率

　　14.脑梗死患者康复评估率

　　15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率

　　16.出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压

　　/降糖药物/抗凝治疗率

　　17.脑梗死患者住院死亡率

　　18.发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗率

　　19.发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评

　　估率

　　20.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 90 分钟内

　　完成动脉穿刺率

　　21.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 60 分钟内

　　成功再灌注率

　　22.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再

　　通率

　　23.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部

　　位栓塞发生率

　　24.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性

　　颅内出血发生率

　　25.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90 天

　　mRS 评估率

　　26.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90 天

　　良好神经功能预后率

　　27.发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率

　　（三）帕金森病

　　1.住院帕金森病患者规范诊断率

　　2.住院帕金森病患者完成头颅 MRI 或 CT 检查率

　　3.住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率

　　4.住院帕金森病患者进行临床分期的比例

　　5.住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率

　　6.住院帕金森病患者运动并发症筛查率

　　7.住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率

　　8.住院帕金森病体位性低血压筛查率

　　9.合并运动并发症的住院帕金森病患者 DBS 适应症筛选

　　评估率

　　10.住院帕金森病患者康复评估率

　　11.住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率

　　（四）颈动脉支架置入术

　　1.颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率

　　2.颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率

　　3.颈动脉支架置入术手术指征符合率

　　4.颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率

　　5.颈动脉支架置入术保护装置使用率

　　6.颈动脉支架置入术技术成功率

　　7.颈动脉支架置入术并发症发生率

　　8.颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率

　　9.颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率

　　10.颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生率

　　（五）脑血管造影术

　　1.脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率

　　2.脑血管造影术中非离子型对比剂应用率

　　3.脑血管造影术造影时相完整率

　　4.脑血管造影术造影阳性率

　　5.脑血管造影术严重并发症发生率

　　6.脑血管造影术穿刺点并发症发生率

　　7.脑血管造影术死亡率

　　十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）

　　（一）IgA 肾病

　　1.肾活检患者术前检查完成率

　　2.肾脏病理切片染色规范率

　　3.IgA 肾病患者病理分型诊断率

　　4.IgA 肾病患者 RAS 阻断剂的使用率

　　5.IgA 肾病患者随访完成率

　　6.IgA 肾病患者血压控制达标率

　　7.肾功能恶化率

　　8.治疗 6 个月后 24 小时尿蛋白<1g 的患者比例

　　9.肾活检严重并发症发生率

　　10.激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率

　　（二）血液净化技术

　　1.治疗室消毒合格率

　　2.透析用水生物污染检验合格率

　　3.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率

　　4.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验

　　完成率

　　5.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率

　　6.血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率

　　（URR）控制率

　　7.腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酐清

　　除率（Ccr）控制率

　　8.透析患者β2 微球蛋白定时检验完成率

　　9.血液透析患者透析间期体重增长控制率

　　10.维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率

　　11.腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率

　　12.腹膜透析退出患者治疗时间

　　13.透析患者血常规定时检验率

　　14.透析患者血液生化定时检验

　　15.透析患者全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率

　　16.透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验

　　完成率

　　17.透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率

　　18.透析患者的 C 反应蛋白（CRP）定时检验完成率

　　19.透析患者高血压控制率

　　20.透析患者肾性贫血控制率

　　21.透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指

　　标控制率

　　22.透析患者血清白蛋白控制率

　　十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）

　　（一）床护比

　　（二）护患比

　　（三）每住院患者 24 小时平均护理时数

　　（四）不同级别护士配置占比

　　（五）护士离职率

　　（六）住院患者身体约束率

　　（七）住院患者跌倒发生率

　　（八）住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率

　　（九）置管患者非计划拔管率

　　（十）导管相关感染发生率

　　（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率

　　（十二）护理级别占比

　　十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020 年版）

　　（一）药学专业技术人员占比

　　（二）每百张床位临床药师人数

　　（三）处方审核率

　　（四）住院用药医嘱审核率

　　（五）静脉用药集中调配医嘱干预率

　　（六）门诊处方点评率

　　（七）门诊处方合格率

　　（八）住院患者药学监护率

　　（九）用药错误报告率

　　（十）严重或新的药品不良反应上报率

　　（十一）住院患者抗菌药物使用情况

　　（十二）住院患者静脉输液使用率

　　（十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率

　　（十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率

　　（十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率

　　第四章

　　单病种（术种）质量控制指标

　　数据来源：

　　（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

　　（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

　　（3）国家单病种质量监测平台

　　（4）各省级相关数据收集系统

　　注：具体指标见国家单病种质量监测平台，病种（术种）

　　具体编码如下：

　　一、急性心肌梗死（ST 段抬高型，首次住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：I21.0 至 I21.3，I21.9 的出院

　　患者

　　二、心力衰竭

　　主要诊断原发病 ICD-10 编码：I05 至 I09，或 I11 至 I13，

　　或 I20 至 I21，或 I40 至 I41，或 I42 至 I43 伴第二诊断为

　　I50 的出院患者

　　三、冠状动脉旁路移植术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：36.1 的手术出院患者

　　四、房颤

　　主要诊断 ICD-10 编码：I48 的出院患者

　　五、主动脉瓣置换术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.0，35.2 的手术出院患

　　者

　　六、二尖瓣置换术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.02，35.12，35.23，35.24

　　的手术出院患者

　　七、房间隔缺损手术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.51，35.52，35.61，35.71

　　的手术出院患者

　　八、室间隔缺损手术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：35.53，35.55，35.62，35.72

　　的手术出院患者

　　九、脑梗死（首次住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：I63.0 至 I63.9 的出院患者

　　十、短暂性脑缺血发作

　　主要诊断 ICD-10 编码：G45.0 至 G45.9 的出院患者

　　十一、脑出血

　　主要诊断 ICD-10 编码：I61.0 至 I61.9 的出院患者

　　十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，

　　D42.9，且伴 ICD-9-CM-3 编码：01.51，01.59 的手术出院患

　　者

　　十三、胶质瘤（初发，手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：C71，且伴主要手术 ICD-9-CM-3

　　编码：01.52 至 01.59 的手术出院患者

　　十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，

　　E23.6，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：07.61 至 07.69，

　　07.71，07.72，07.79 和 01.59 的手术出院患者

　　十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：I60.0 至 I60.9，且伴主要手术

　　ICD-9-CM 编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5

　　的手术出院患者

　　十六、惊厥性癫痫持续状态

　　主要诊断 ICD-10 编码：G41.0，G41.8，G41.9 的出院患

　　者

　　十七、帕金森病

　　主要诊断 ICD-10 编码：G20.x00 的出院患者

　　十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；年龄≥18 岁

　　的出院患者

　　十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；2 岁≤年龄＜

　　18 岁的出院患儿

　　二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：J44.0，J44.1 的出院患者

　　二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；年龄≥18 岁的出院

　　患者

　　二十二、哮喘（儿童，住院）

　　主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；2 岁≤年龄＜18 岁

　　的出院患儿

　　二十三、髋关节置换术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.7，81.51 至 81.53 的手

　　术出院患者

　　二十四、膝关节置换术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：00.80 至 00.83，81.54，

　　81.55 的手术出院患者

　　二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：Q65.0 至 Q65.6，Q65.8，Q65.9,

　　且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码: 79.85，77.25，77.29；1

　　岁≤年龄≤8 岁（旧称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿

　　二十六、剖宫产

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：74.0，74.1，74.2，74.4，

　　74.99 的手术出院患者

　　二十七、异位妊娠（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码： O00 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：66.01，66.02，66.62，66.95，74.30 的

　　手术出院患者

　　二十八、子宫肌瘤（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码与名称：D25 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：68.29，68.3 至 68.5，68.9 的手术出院

　　患者

　　二十九、肺癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码： C34 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：32.2 至 32.6，32.9 的手术出院患者

　　三十、甲状腺癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：C73 开头，且伴主要手术操作

　　ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的手术出院患者

　　三十一、乳腺癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码： C50 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：85.2 至 85.4 的手术出院患者

　　三十二、胃癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码： C16 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：43.4 至 43.9 的手术出院患者

　　三十三、结肠癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：C18，D01.0；且伴主要手术操

　　作 ICD-9-CM-3 编码：45.4, 45.73 至 45.79,45.8 的手术出

　　院患者

　　三十四、宫颈癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码： C53 开头，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：67.2 至 67.4，68.4 至 68.7 的手术出院

　　患者

　　三十五、糖尿病肾病

　　主要诊断和其他诊断 ICD-10 编码：E10 至 E14，且伴主

　　要操作 ICD-9-CM-3 编码：55.23 的非产妇出院患者

　　三十六、终末期肾病血液透析

　　主要诊断 ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作 ICD-9-CM-3

　　编码：38.95，39.27，39.42，39.95 的血液透析患者

　　三十七、终末期肾病腹膜透析

　　主要诊断 ICD-10 编码：N18.0，且伴主要操作 ICD-9-CM-3

　　编码：54.98 的腹膜透析患者

　　三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：C01，C02，且伴主要手术

　　ICD-9-CM-3 编码：25.1 至 25.4，40.4 的手术出院患者

　　三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10编码：D11.0，且伴主要手术 ICD-9-CM-3

　　编码：26.2，26.3 伴 04.42 的手术出院患者

　　四十、口腔种植术

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码：23.5，23.6 的门诊或者

　　76.09，76.91，76.92，22.79 的手术出院患者

　　四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9

　　且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：10.1，10.49，10.6，10.91，

　　10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71 至 12.73，

　　12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，

　　13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，

　　14.79 的手术出院患者

　　四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0

　　至 H33.5，H59.8，且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：13.19，

　　13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，

　　13.70，13.71，13.73，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，

　　14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，

　　14.75，14.9 的手术出院患者

　　四十三、围手术期预防感染

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者：

　　1.甲状腺叶切除术：06.2 至 06.5

　　2.膝半月软骨切除术：80.6

　　3.晶状体相关手术：13.0 至 13.9

　　4.腹股沟疝相关手术：17.11 至 17.13，17.21 至 17.24，

　　53.00 至 53.17

　　5.乳房组织相关手术：85.2 至 85.4

　　6.动脉内膜切除术：38.1

　　7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1

　　8.其他颅骨切开术：01.24

　　9.椎间盘切除术或破坏术：80.50 至 80.59

　　10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72 至

　　76.79，79.30 至 79.39

　　11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8

　　12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5 至

　　78.6

　　13.卵巢相关手术：65.2 至 65.6

　　14.肌腱相关手术：83.11 至 83.14

　　15.睾丸相关手术：62.0 至 62.9

　　16.阴茎相关手术：64.0 至 64.4

　　17.室间隔缺损修补术：35.62

　　18.房间隔缺损修补术：35.61

　　19.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53

　　20.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55

　　21.冠状动脉旁路移植术：36.1

　　22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99

　　四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞

　　主要手术 ICD-9-CM-3 编码如下的手术出院患者：

　　1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00 至 35.04

　　2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20 至 35.28

　　3.脊柱颈融合术：81.04 至 81.08

　　4.脊柱再融合术：81.34 至 81.38

　　5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6

　　6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7

　　7.其他胃部分切除术：43.8

　　8.胃全部切除术：43.9

　　9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7

　　10.腹会阴直肠切除术：48.5

　　11.直肠其他切除术：48.6

　　12.肝叶切除术：50.3

　　13.部分肾切除术：55.4

　　14.全部肾切除术：55.5

　　15.部分膀胱切除术：57.6

　　16.全部膀胱切除术：57.7

　　17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2

　　18.单侧卵巢切除术：65.3

　　19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4

　　20.双侧卵巢切除术：65.5

　　21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6

　　22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2

　　23.经腹子宫次全切除术：68.3

　　24.经腹子宫全部切除术：68.4

　　25.阴道子宫切除术：68.5

　　26.经腹根治性子宫切除术：68.6

　　27.根治性阴道子宫切除术：68.7

　　28.盆腔脏器去除术：68.8

　　29.髋关节置换术：00.7，81.51 至 81.53

　　30.膝关节置换术：00.80 至 00.83，81.54，81.55

　　31.冠状动脉旁路移植术：36.1

　　四十五、住院精神疾病

　　主要诊断 ICD-10 编码：F00-F99 的出院患者

　　四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症

　　需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：

　　1.入住 ICU 的患者

　　2.中高危风险患者

　　四十七、感染性休克早期治疗

　　主要诊断/其他诊断 ICD-10 编码：A02.1，A22.7，A32.7，

　　A40.1 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，

　　R57.2 的出院患者

　　四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）

　　主要诊断 ICD-10编码：C91.0，且伴主要操作 ICD-9-CM-3

　　编码：99.25 的出院患儿

　　四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）

　　主要诊断 ICD-10编码：C92.4，且伴主要操作 ICD-9-CM-3

　　编码：99.25 的出院患儿

　　五十、甲状腺结节（手术治疗）

　　主要诊断 ICD-10 编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，

　　且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码：06.2 至 06.5 的手术出院患

　　者

　　五十一、HBV 感染分娩母婴阻断

　　主要诊断 ICD-10 编码：O98.4，Z22.5+O80 至 O84+Z37；

　　且伴①阴道分娩操作 ICD-9-CM-3 编码 72.0 至 72.9，73.0，

　　73.1，73.21，73.4 至 73.6，73.9；或②剖宫产手术 ICD 9-CM-3

　　编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 的出院患者

　　第五章

　　重点医疗技术临床应用质量控制指标

　　数据来源：

　　（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

　　（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

　　（3）中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）

　　（4）各器官移植专业国家质控中心相关系统

　　一、国家限制类医疗技术（数据来源：各省级医疗技术

　　临床应用信息化管理平台）

　　（一）造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.造血干细胞移植适应证符合率

　　2.异基因造血干细胞移植植入率

　　3.重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率

　　4.慢性移植物抗宿主病发生率

　　5.异基因造血干细胞移植相关死亡率

　　6.异基因造血干细胞移植总体生存率

　　7.异基因造血干细胞移植无病生存率

　　8.平均住院日

　　9.平均住院费用

　　10.平均住院药费

　　（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（2017

　　年版）

　　1.胰岛纯度

　　2.总胰岛当量

　　3.胰岛活率

　　4.胰岛产物微生物培养阳性率

　　5.胰岛产物内毒素超标率

　　6.围手术期并发症发生率

　　7.术后死亡率

　　8.患者随访率

　　9.移植后有效率（1 年、3 年、5 年）

　　（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用

　　质量控制指标（2017 年版）

　　1.各类来源移植物比例

　　2.术中移植物微生物培养阳性率

　　3.围手术期并发症发生率

　　4.移植后临床满意率

　　5.移植后影像学和电生理学评估优良率

　　6.微创手术比例

　　7.患者随访率

　　（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.供体使用率

　　2.成分供体使用率

　　3.同种异体角膜移植成功率

　　4.角膜植片透明率

　　5.角膜原发疾病控制率

　　6.并发症发生率

　　7.术后视力提高率

　　8.诊断符合率

　　9.患者随访率

　　10.角膜组织存活率（1 年、3 年）

　　（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.深度创面比例

　　2.异体移植皮肤面积比例

　　3.异体移植皮肤成活率

　　4.异体移植皮肤感染率

　　5.自异体皮肤混合移植率

　　6.救治成功率

　　7.活体供体供皮区平均愈合时间

　　8.活体供体供皮区并发症发生率

　　9.活体供体平均住院日

　　10.受体平均住院日

　　（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）

　　1.术中输血率

　　2.术后输血率

　　3.术中自体血输注率

　　4.手术对象满意度

　　5.术后 1 年随访率

　　6.术后 2 周内感染率

　　7.尿瘘发生率

　　8.再造尿道狭窄率

　　9.再造阴道狭窄率

　　10.直肠阴道瘘发生率

　　11.皮瓣坏死发生率

　　12.术后 1 周内死亡率

　　（七）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量

　　控制指标（2017 年版）

　　1.适应证符合率

　　2.病理诊断率

　　3.临床 TNM 分期比例

　　4.MDT 执行率

　　5.知情同意书签署率

　　6.治疗方案完成率

　　7.不良反应发生率

　　8.6 个月内死亡率

　　9.患者随访率（1 年、2 年、5 年）

　　10.在线 IGRT 使用率

　　11.输出射束精度达标率

　　12.输出剂量精度达标率

　　13.能量精度达标率

　　14.放疗计划三维验证达标率

　　15.设备开机率（半年、1 年）

　　（八）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.植入指征正确率

　　2.术前制订治疗计划率

　　3.术后放射剂量验证率

　　4.术中及术后 30 天内主要并发症发生率

　　5.放射性粒子植入治疗有效率

　　6.术后 30 天内全因死亡率

　　7.患者随访率

　　8.患者术后生存率（2 个月、4 个月、半年、1 年、2 年）

　　（九）肿瘤深部热疗和全身热疗技术临床应用质量控制

　　指标（2017 年版）

　　1.适应证符合率

　　2.肿瘤热疗治疗温度和时间选择正确率

　　3.围手术期并发症发生率

　　4.术后死亡率

　　5.实体肿瘤热疗有效率与控制率

　　6.实体肿瘤坏死率

　　7.胸（腹、盆）腔积液消退率

　　8.患者生活质量改善率

　　（十）肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（2017

　　年版）

　　1.肿瘤消融治疗指征正确率

　　2.肿瘤消融治疗完成率

　　3.肿瘤消融治疗后临床症状有效缓解率

　　4.肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率

　　5.肿瘤消融治疗后 30 天内严重并发症发生率

　　6.肿瘤消融治疗后 30 天内死亡率

　　7.患者随访率（6 月、1 年、2 年、3 年、5 年）

　　8.患者术后生存率（6 月、1 年、3 年、5 年）

　　9.平均住院日

　　（十一）心室辅助技术临床应用质量控制指标（2017 年

　　版）

　　1.心室辅助技术应用适应证选择正确率

　　2.心室辅助装置有效撤除率

　　3.术后 30 天死亡率

　　4.心室辅助转换心脏移植率

　　5.术中及术后 30 天内主要并发症发生率

　　6.术后随访率（1 年、3 年）

　　7.患者术后生存率（1 年、3 年）

　　（十二）人工智能辅助诊断技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.诊断准确率

　　2.信息采集准确率

　　3.人工智能辅助诊断平均时间

　　4.人工智能辅助诊断增益率

　　（十三）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标

　　（2017 年版）

　　1.平均术前准备时间

　　2.平均手术时间

　　3.重大并发症发生率

　　4.手术中转率

　　5.术中设备不良事件发生率

　　6.术中及术后死亡率

　　7.各专业月手术量及人工智能辅助治疗技术比例

　　8.平均住院日

　　（十四）颅颌面畸形颅面外科矫治技术临床应用质量控

　　制指标（2017 年版）

　　1.医患比

　　2.各类手术患者比例

　　3.正颌术前正畸比例

　　4.颅眶外科手术术前 CT 检查率

　　5.术前计算机辅助设计系统使用率

　　6.意外骨折发生率

　　7.输血率

　　8.术中自体血输注率

　　9.失血性休克发生率

　　10.术后并发症发生率

　　11.非计划二次手术率

　　12.术后抢救率、术后抢救成功率

　　13.术中及术后死亡率

　　（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质

　　量控制指标（2017 年版）

　　1.诊断符合率

　　2.术后手术部位感染率

　　3.术后血肿手术探查率

　　4.血管危象手术探查率

　　5.手术探查后皮瓣成活率

　　6.术后脑脊液漏发生率

　　7.术后颅内感染发生率

　　8.术后全身系统严重并发症发生率

　　9.术后抢救率、术后抢救成功率

　　10.术后死亡率

　　二、人体器官捐献、获取与移植技术

　　（一）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数

　　与院内死亡人数比

　　（二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比

　　（三）人体器官获取组织质量控制指标

　　1.器官捐献转化率

　　2.平均器官产出率

　　3.器官捐献分类占比

　　4.获取器官利用率

　　5.器官病理检查率

　　6.边缘供器官比率

　　7.器官保存液病原菌培养阳性率

　　8.移植器官原发性无功能发生率

　　9.移植器官术后功能延迟性恢复发生率

　　（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）

　　1.肝癌肝脏移植指标

　　（1）肝癌肝脏移植受者比例

　　（2）单发肿瘤，直径不超过 5cm 的肝癌肝脏移植受者

　　比例

　　（3）多发肿瘤，肿瘤数目不超过 3 个，最大直径不超

　　过 3cm 的肝癌肝脏移植受者比例

　　2.肝脏移植手术指标

　　（1）冷缺血时间比例

　　（2）无肝期比例

　　（3）手术时间比例

　　（4）术中大出血发生率

　　3.术后主要并发症指标

　　（1）术后早期肝功能不全（EAD）发生率

　　（2）术后非计划二次手术率

　　（3）术后血管并发症发生率（1 周内、1 月内、3 月内）

　　（4）术后超急性排斥反应、急性排斥反应发生率（1 周

　　内、1 月内、6 月内、1 年内）

　　（5）术后胆道并发症发生率（1 月内、6 月内、1 年内）

　　（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、

　　1 年内）

　　4.受者术后生存指标

　　（1）术后早期死亡率

　　（2）受者术后生存率（1 年、3 年、5 年）

　　（3）肝癌肝脏移植受者术后无瘤生存率（1 年、3 年、

　　5 年）

　　5.中国肝移植注册系统（CLTR）数据报送质量指标

　　（1）数据完整度

　　（2）数据及时性

　　（3）数据真实性

　　（4）有效随访率

　　（5）受者失访率

　　（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）

　　1.冷热缺血时间

　　2.亲属间活体捐献者重大并发症发生率

　　3.术后 30 天内死亡率

　　4.移植肾功能延迟恢复发生率

　　5.血管并发症发生率

　　6.急性排斥反应发生率

　　7.术后感染发生率

　　8.中国肾脏移植科学登记系统（CSRKT）数据报送质量

　　指标

　　（1）数据完整度

　　（2）数据及时性

　　（3）数据真实性

　　（4）受者总体随访质量

　　9.移植肾生存率

　　（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）

　　1.伦理委员会决议通过率

　　2.术前有创肺动脉压监测率

　　3.术前心肺运动试验检查率

　　4.供体心脏缺血时间小于等于 6 小时的比例

　　5.术中术后生命支持应用率

　　6.术后机械通气时间小于等于 48 小时的比例

　　7.术后并发症发病率

　　8.术后院内死亡率

　　9.术后存活率

　　10.中国心脏移植注册登记数据报送质量指标

　　（1）数据完整度

　　（2）数据及时性

　　（3）随访完整度

　　（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）

　　1.肺脏移植绝对适应证占比

　　2.热缺血时间≤1 分钟（min）比例

　　3.冷缺血时间≤12 小时（h）比例

　　4.术中异体输血≤1000 毫升（ml）手术比例

　　5.术后二次开胸率

　　6.术后 3 个月内感染发生率

　　7.术后 6 个月内气道吻合口并发症发生率

　　8.诊断符合率

　　9.术后（6 月、1 年、3 年、5 年、10 年）生存率

　　10.中国肺脏移植注册登记数据报送质量指标

　　（1）数据完整度

　　（2）数据及时性

　　（3）随访完整度

　　（八）其他器官移植技术医疗质量控制指标

　　第三部分

　　现场检查

　　? 医院功能与任务

　　? 临床服务质量与安全管理

　　? 医院管理

　　第一章

　　医院功能与任务

　　一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长

　　期发展规划

　　（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

　　（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发

　　展目标与医院的功能任务一致。

　　（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗

　　的设施设备、技术梯队与处置能力。

　　二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相

　　应的社会责任和义务

　　（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。

　　（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人

　　民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等

　　相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、

　　预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病

　　防治知识和技能培训与处置演练。

　　（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处

　　方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行

　　为，优先合理使用基本药物。

　　三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务

　　（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双

　　向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服

　　务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。

　　（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、

　　慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实

　　施方案，由专人负责。

　　（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生

　　技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有

　　具体措施予以保障。

　　四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗

　　救援与紧急救治

　　（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的

　　应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，

　　承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与

　　紧急救治工作。

　　第二章

　　临床服务质量与安全管理

　　一、医疗质量管理体系和工作机制

　　（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体

　　责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。

　　（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符

　　合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承

　　接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。

　　（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小

　　组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

　　（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，

　　充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

　　（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业

　　标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。

　　（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履

　　行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习

　　惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的

　　设施和管理措施。

　　（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程

　　的医疗质量管理与控制工作制度。

　　（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理

　　与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本

　　院医疗质量基础数据。

　　（十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和

　　中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行

　　“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。

　　（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单

　　病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化

　　管理。

　　（二十一）制订满意度监测指标并不断完善，定期开展

　　患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感

　　受。

　　（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公

　　示制度。

　　（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满

　　足医疗质量管理与控制工作需要。

　　（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评

　　估，对医疗质

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