世界母乳喂养周｜对出生队列研究中“母乳喂养及膳食摄入”调查的思考

栏目：热点资讯时间：2023-08-14

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　　 2022年8月1—7日是第31个世界母乳喂养周，主题是：“母乳喂养促进健康教育先行”。在全球新冠疫情之下，人们增加了社交距离的限制，医疗卫生人员承担起更繁重的工作任务，致使哺乳母亲获得专业咨询与同伴交流的机会减少，甚至一些被疫情吓坏了的父母动摇了母乳喂养的信心。而此时的母婴家庭，比以往更需要获得正确的母乳喂养信息，更需要得到专业的支持和帮助。

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　　本文引用格式：张玉梅. 对出生队列研究中“母乳喂养及膳食摄入”调查的思考 [J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(7) : 494-497. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220627-00665.

　　张玉梅北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系，北京 100191通信作者:Email：zhangyumei@bjmu.edu.cn，电话：13426134251

　　【摘　要】

　　探讨出生队列中的营养问题，对出生队列的孕乳母及其子代生后的营养调查、母乳采集、母乳成分研究与母乳喂养调查内容提出建议。同时对子代出生后婴幼儿期的随访时间、“母子对”设计、膳食摄入及饮食行为调查提出研究者需要思考的问题。

　　【关键词】母乳喂养；进食；膳食调查；出生队列；队列研究

　　胚胎期及婴幼儿期，是营养对机体近远期健康及遗传潜能发挥作用的关键窗口期。相关领域的出生队列研究通过收集母婴的生物标本、人口社会学、膳食和环境等数据，以确定遗传和生长发育过程中的环境因素对儿童健康、发育和/或成年期常见慢性疾病的影响。“成年疾病的胚胎及婴儿起源”学说即来自于Barker等［1］的早期出生队列数据，该研究发现成年期的缺血性心脏病及卒中与胚胎期和婴儿期的喂养等密切相关。在60岁以上的成人中，出生体重较重者，如在1岁时仍坚持母乳喂养，则成年后死于缺血性心脏病和卒中的概率更低。目前检索到的国际上较早的出生队列，是始于1921年及1936年的苏格兰洛锡安出生队列（Lothian birth cohort studies），该队列关注的是儿童认知发育对自身成年后及老年期健康的影响［2］。

　　近十几年来，随着慢性心脑血管疾病发病率逐年上升，我国的出生队列研究方兴未艾，安徽、广州、上海等地都先后建立了出生队列［3-5］，2016年开始建立“中国国家出生队列”［6］，中华预防医学会在2021年发表了“出生队列技术规范第2部分”［7］，即长期随访（T/CPMA 015.2-2020）的相关内容。该技术规范主要关注孕期和产褥期的乳母，包括孕乳母的营养调查，收集膳食及营养补充剂服用等信息；对于出生对列中子代的婴幼儿调查，建议随访时间点为产后42 d和3、6、12、24、36及36个月以后，并建议收集婴儿的喂养方式、营养补充剂及进食情况。

　　纯母乳喂养可满足婴儿出生后最初6个月的全部营养需要，母乳是该阶段婴儿的理想食品，母乳含有很多活性物质，世界卫生组织建议“出生后到满6月龄纯母乳喂养，然后持续坚持母乳喂养至2岁或更长时间”。近十几年来，我国也建立了小型的母乳成分对婴儿健康的近远期影响的队列，如中国疾病预防控制中心营养与健康所建立的“中国太仓武强母婴队列”［8］和本课题组的“以母乳成分研究为基础的南北方母婴队列”［9-11］等。由于出生队列现场调查规范仅罗列了与营养有关的调查项目，未列出具体调查方法，本文从母婴健康角度，介绍出生队列中的“母婴对”及营养调查的内容及方法。

　　一、出生队列的“母婴对”调查

　　很多出生队列关注了儿童的社会环境及自然环境因素，通过收集生物样本，分析生物标志物，确定环境因素对体内生物标志物的影响。婴儿能否完成母乳喂养取决于乳母的健康及泌乳功能能否正常建立。一般情况下，无论是否母乳喂养，对于满6月龄的婴儿，母亲都是婴儿的主要喂养人，能否及时并合理添加辅食取决于母亲对辅食添加的科学认知及母亲的膳食模式。来自美国的一项研究发现，儿童的膳食模式与母亲更接近［12］；伊朗的调查提示，母亲的膳食模式可直接影响6月龄婴儿的膳食模式，母亲与儿童的高蛋白膳食模式与儿童低体重及消瘦风险较低有关［13］，因此作者建议管理儿童膳食，必须先考虑母亲的营养状况。

　　母子间的关系从受孕即开始。有学者将母子间的关系分为“一致的节律”“逐渐适应的互惠”及“行为的动态同步”3种［14］。该理论也成为“母婴（子）对（mother-infant/child dyad或mother-infant/child pairs）”的行为学理论基础，出生前母体对胚胎发育的支持及生后母乳喂养更是“母婴对”的物质基础。

　　二、针对母亲的营养调查及评估

　　针对母亲的营养调查一般包括人口社会经济学情况，如年龄、性别、民族、出生日期、职业、学历、家庭所在区域、家庭月收入等；与孕期、哺乳期和婴幼儿相关的环境和喂养行为等信息；孕乳母的身体测量数据等，如身高、孕前体重、孕期体重及分娩前体重，而孕期增重数据有助于产科医生指导孕妇在不同孕期合理的体重增长；哺乳期母亲体重变化的监测，有助于预防产后体重滞留［15］，促使母亲体重及时健康恢复。

　　孕乳母的膳食调查包括定性调查、半定量调查及定量调查。定性调查和半定量调查常采用膳食频率问卷（food frequency questionnaire， FFQ），因食物类别多少不等，故问卷条目可短可长。全国营养调查采用的是121项的FFQ［16］，本课题组对孕乳母人群先后采用过121项和21项的FFQ，也有学者采用16项的FFQ［17］。FFQ通过回顾一定时间内（一年、半年、3个月、1个月或半个月）食物的摄入频次及每次的摄入量，可以计算该类食物或者该种食物的摄入量，并依据食物成分表，估算被调查者每日各种营养素的摄入量。使用FFQ时需注意，必须采用经过信效度检验的问卷，否则会影响研究质量。

　　由于孕乳母处于特殊生理时期，故特别关注饮食，尤其是妊娠糖尿病孕妇。样本量不大的母婴队列，可采用24 h膳食记录或者3 d食物称重法进行膳食营养摄入调查。随着各医院产科营养门诊的推广，可对孕期参加队列研究的母亲进行3 d食物称重法或者3 d以上的24 h膳食记录进行培训，由营养门诊医生进行面对面的指导及多次的调查问卷回收时的再次询问，达到对食物摄入量的准确评估。FFQ可以采用膳食营养素软件计算营养素摄入，建议有条件的研究团队建立营养分析合作小组。本课题组自建了基于食物来源、营养等特征分类的食物成分数据库，不仅可以分析每日营养素摄入，还能分析各类食物对某种关注营养素（如叶酸和铁）的贡献率［18］等。

　　三、喂养方式与母乳采集

　　婴儿的喂养方式一般分为纯母乳喂养、混合喂养及人工喂养3种。有研究者提出“基本母乳喂养”的定义，指母乳是给婴儿提供能量的唯一来源；也有学者将母乳及配方粉喂养的婴儿按照母乳所占比例的多少，分为主要母乳喂养、部分母乳喂养、极低母乳喂养，因母乳可提供活性物质，只要持续母乳喂养，婴儿就可以获得数量不同的活性物质，所以统一称为混合喂养比较适宜，避免分层过多导致研究中各分层样本量减少和结果的解释强度不足。

　　母乳中的营养成分丰富。随着分析技术的进展，母乳低聚糖、乳脂肪球膜蛋白、母乳微生物等母乳中的成分得以被认知，激发了学者们对母乳成分研究的兴趣。但目前国际上基于母乳成分的队列研究多为小型研究，原因可能有以下3点：（1）母乳生物样本采集不易；（2）母乳成分含量测定需采用公认的分析方法；（3）高精度的检测方法费用昂贵。队列研究即使样本量少，如果研究质量高，也能成为制定膳食营养素参考摄入量的依据，如欧盟食品安全局制定的婴儿配方粉的能量及营养素摄入标准，就采用了一项最后纳入分析样本量仅为26人的队列研究数据［19］。诸如母乳低聚糖等具有市场潜力的新型营养素的研究，大多由企业支持完成，本课题组就是在企业与国家、市政府科技计划及基金课题的经费支持下，完成了300多个“母婴对”的母乳收集，目前仅分析报告了蛋白质亚组分、低聚糖及神经节苷脂［9-11］在不同泌乳期的动态变化。针对母乳成分的研究，进一步提高检测技术的精密度和灵敏度会使费用极高，因此不建议“一窝蜂”地进行；从世界范围看，研究母乳成分者极少。

　　如果出生队列包括母乳样本的研究，则母乳可分为初乳（产后5 d内）、过渡乳（产后5~11 d）和成熟乳（产后1个月之后），一般也将产后8个月以后的母乳称为晚乳。研究母乳成分的队列应至少包括初乳、过渡乳、成熟乳3个采样点。但母乳中很多活性成分在分娩后最初的3个月和6个月内含量较高，如乳清蛋白的亚组分——α-乳清蛋白——在产后最初的3个月内含量较高。

　　从母乳成分研究角度，目前尚没有公认的统一母乳收集方法或标准，因而可根据研究目的确定。一般乳母的两侧乳房因哺乳前后的顺序不同而成分也不同；即使是单侧乳房，每次泌乳也可分为前、中、后乳，其乳汁成分也有差异。乳汁中的脂肪成分也受泌乳时间的影响，昼夜不同，不同时间点亦有不同。本课题组采用的母乳采集方法［10］为：乳母起床后先哺乳婴儿，其后再用吸奶器排空双侧乳房。采集母乳的时间为上午9~11时，用吸奶器排空单侧乳房，将吸出的乳汁充分混合，按伦理委员会批准的量将采集的母乳分装，－80 ℃保存，剩余乳汁返回给乳母，可通过奶瓶喂养给婴儿。

　　上述方法采集到的母乳，可用于母乳中一般营养成分含量的检测。如需分析母乳中的微生物（细菌、真菌和古细菌），可采用以下2种方法收集：（1）用热毛巾清洁乳房后，戴一次性无菌手套采集；（2）于采集前，用肥皂和无菌水清洗乳头和乳晕，并用氯己定浸泡后的棉球清洁，以减少皮肤菌群污染。采集时弃去第1滴母乳（约500 μl），然后用无菌收集管收集1~3 ml母乳，－80 ℃保存（第1种方法检测的母乳微生物更接近婴儿实际摄入的微生物，包括了母乳及乳头、乳晕的微生物总和；第2种方法仅能检测到乳汁中的微生物）［20］。

　　研究发现，乳房泌乳发生在新生儿出生后48~72 h，是乳母大量产奶的开始。泌乳激活期内乳汁中的钠和蛋白质浓度显著下降，而乳糖和柠檬酸盐的浓度显著升高［21］，这种变化源于乳腺细胞（富含钠）间的紧密连接关闭和乳汁合成量（乳糖、蛋白质和柠檬酸盐）的增加［22］。乳汁中的柠檬酸盐、乳糖、蛋白质和钠的浓度可作为判断泌乳激活的生物标志物。澳洲有研究将母乳中的钠/钾浓度比值作为判断泌乳激活的临床指标［23］，但我国尚无相关报道，建议基于临床的出生队列，可增加相关指标，其研究结果对于促进母乳喂养，增强泌乳量较少的乳母对母乳喂养的信心或有积极意义。

　　四、出生队列中子代的营养调查出生队列随访规范［7］建议，对于子代的随访时间点为产后42 d和3、6、12、24、36和36个月以后。从营养角度看，产后42 d的随访与公共卫生体系的母亲产后42 d访视为同一时间点，因而便于获得随访数据。因出生后至6月龄的婴儿均为纯母乳喂养，所以如果不进行母乳研究，则随访点可按照指南进行，但膳食数据的采集主要始于婴儿满6月龄以后，应包括连续3~7 d的24 h膳食记录，明确婴儿辅食的种类、来源、烹调方式及摄入量，并记录每日营养素补充剂摄入情况；如果仅调查膳食频率，建议增加辅食记录及营养素补充剂问卷。婴幼儿配方粉目前是多数婴儿母乳不足时的补充食物及6月龄以上婴儿的母亲返回工作岗位后辅食添加的主要食物。因多数辅食的定义中不包括婴幼儿配方粉，所以常被忽视。本课题组的调查发现，人工喂养婴儿的蛋白质摄入量远高于母乳喂养婴儿；国外的队列研究证实从3月龄开始配方粉喂养婴儿的体重就显著高于母乳喂养婴儿［24］。而此前已有研究证实，生命早期高蛋白摄入与成年后超重、肥胖和心脑血管疾病的发生有关［25］。虽然我国新颁布的婴儿配方食品标准中已经下调蛋白质含量低限，但目前依然高于母乳，建议在出生队列的婴幼儿问卷中增加配方粉部分，详细记录配方粉的品牌及适宜年龄段，以获得我国配方粉蛋白质含量与婴幼儿或儿童近远期体重变化的数据，这一结果将可能成为国家修订婴幼儿配方食品标准的良好依据。对于婴幼儿辅食，本课题组在2011年和2020年对0~36月龄婴幼儿的调查发现，大中城市婴幼儿的辅食已经从家庭自制为主转变为家庭自制与市售辅食比例相当的阶段，研究中收集了2 000余种婴幼儿辅食及5 000余种营养素补充剂的营养成分数据，可用于评估婴幼儿的膳食变化，及早发现婴幼儿喂养中的问题，如在“明研究”中曾报道6~36月龄婴幼儿的挑食并不影响其生长发育［26］，但学龄儿童的挑食则与其身高发育和智商呈负相关［27］。婴幼儿是人类的未来，出生队列的技术规范为现场调查及长期随访提供了指导，较全面的关注了孕乳母及子代（婴幼儿及以后）的遗传和环境因素的调查，但缺乏对产褥期之后的乳母的调查。建议未来在营养、母乳喂养、婴幼儿膳食摄入方面的调查中，更多关注“母婴对/母子对”，母子相应，由母及子，以便获得更多膳食模式、饮食行为的数据。众所周知，0~3岁婴幼儿是否足月出生、其喂养方式和喂养行为均不同程度影响其生长发育，辅食种类以及能否及时合理的添加也对婴幼儿生长发育产生短期和长期的影响。前期关于婴儿辅食改变、儿童挑食的数据研究结果均来自于横断面调查，期望从将来的母婴队列研究中，获得因果性更强的证据，进而推动婴幼儿的科学喂养和健康饮食行为，促进婴幼儿的健康成长。

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