雷晓峰教授《孕期胎儿和产时新生儿的手术麻醉》

　　知识讲座

　　孕期胎儿和产时新生儿的手术麻醉

　　 一、胎儿镜的简介

　　随着外科的发展，胎儿的产前诊断已经有了很大的进步，有些胎儿在子宫内发生了一些疾病，胎儿镜技术可以进行相关的检查和诊断。胎儿镜涉及到产科、新生儿科、儿科、麻醉科、超声科、助产士、手术护士等多个学科交叉，知识覆盖面广，需要强大团队的协调配合。胎儿镜手术是微创手术，胎儿处于羊水中，位置、状态都不固定，流体环境是胎儿镜手术最困难的挑战之一。

　　与开放式手术相比，胎儿镜手术并发症更少。严重并发症发生率：开放式手术4.5%，胎儿镜手术1.7%；所有并发症发生率：开放式手术21%，胎儿镜手术6%。另有研究表明，胎儿镜手术孕妇血流动力学更平稳。2021年重庆医科大学附属妇女儿童医院开展10类胎儿镜手术181例，9类小儿外科手术47例。双胎输血综合征是占比最高的病症。双胎输血综合征是指一胎儿将血液输送给另一胎儿时，供血儿与受血儿胎盘深部动静脉吻合，引起血循环的不平衡。需要对交流的血管进行处理，改善供血胎儿发育与受血胎儿心脏情况。胎儿镜下腔内气管阻塞（FETO）也是常见病症之一，主要是针对胎儿膈疝导致的肺部发育不全，在孕28周时通过胎儿镜将球囊置入气管，堵住肺上皮细胞分泌粘液促进胎肺成熟。因为胎儿体型娇小，又处于流体环境，操作比较困难。研究显示，FETO组胎儿气管最大直径较非FETO组更大，存活：FETO组40%>非FETO组15%，早产/胎膜早破：FETO组480%>非FETO组11%。

　　1982年5个国家13个医疗机构共同发布了最早的胎儿手术国际指南，中国新版第二十五条规定，医师在诊疗活动中应当向患者说明病情，但由于患者是胎儿，往往只能跟父母进行交流，这其中涉及到一些伦理的问题仍待解决。

　　二、胎儿镜的麻醉

　　近年来有关胎儿镜麻醉的文献偏少、借鉴经验不多。《米勒麻醉学》中表述胎儿镜手术的关键点如下：1.大多数胎儿异常不适合宫内治疗，胎儿有进行性不可逆损害；2.时机∶能进行宫外新生儿干预的胎龄前；3.多学科的合作是必要条件；4.首要法则∶保护孕妇安全“不伤害原则”。

　　胎儿镜围术期风险有胎儿受伤直至流产、胎膜早破、早熟、子宫发育不全等。胎儿镜的麻醉中，椎管内麻醉后血管扩张，需要的血管活动药物多于局麻用药，手术切皮时间也相对更长，总输液量更多。因此综合文献资料后发现，绝大多数胎儿镜手术孕妇麻醉首选局麻LA/监护麻醉MAC。

　　胎儿麻醉首先有一个伦理问题，胎儿需不需要麻醉？从脑电图上得知，胎儿在24周时有2%皮质活动，34周时有80%皮质活动，胎儿镜手术一般在此时间段内进行，因此胎儿需要麻醉。胎儿麻醉有两种给药渠道：a.直接肌注∶芬太尼10-20ug/Kg，维库溴铵0.1-0.25mg/Kg，阿托品20ug/Kg，肾上腺素10ug/Kg ，起效时间1-2min，维持1-2h。b.母体转运∶F/M=UV/MV，瑞芬太尼Remifentanil（0.89）0.1-0.2ug/Kg·min。围术期需要避免孕妇低血压，胎盘低灌注，胎儿的缺氧。将孕妇置于左侧卧位，吸氧浓度大于50%，正常碳酸血症，防止过度换气。

　　孕妇肺水肿可能机制有胎儿镜灌注液的吸收及孕妇输液量的控制，因此需要制定目标为导向但相当限制性的液体治疗方案，有条件还可以进行血管外肺水监测。血管活性药物选用肾上腺素0.01-0.05 μg/kg/min、去氧肾上腺素1-5μg/kg/min。去甲肾上腺素会造成强烈的子宫收缩，减少胎盘灌注，而麻黄碱会导致胎儿酸中毒，不建议选用。在进行肺动脉瓣扩张成型时，可能产生严重的心动过缓和心包积液，需要给孕妇静脉输注0.1mg肾上腺素，胎儿直接注射0.01mg/kg肾上腺素。

　　重庆医科大学附属妇女儿童医院最近的一例胎儿镜手术患者肺动脉瓣重度狭窄近闭锁，采用椎管内麻醉实施球囊扩张成形术，过程中出现心动过缓，向胎儿心腔注射1μg肾上腺素，胎儿脐V给予芬太尼1μg，维库 1mg，心跳恢复正常。

　　三、产时手术麻醉

　　重庆医科大学附属妇女儿童医院进行了产时剖宫产+EXIT手术4例，EXIT（纤支镜下球囊取出术），EXIT（产时胎儿气道切开置管术）+人工剥离胎盘术，EXIT（产时胎儿膈疝修补术）+新生儿脏器还纳、胸腔闭式引流术，EXIT（产时胎儿膈疝修补术）+新生儿脏器还纳、胸腔闭式引流术。有一例先天性高危气道梗阻，进行了胎儿镜下气管内隔膜切开手术，但是也可能出现切开再长的问题。

　　宫外产时手术（EXIT）是在胎盘支持手术（OOPS）和胎盘支持气道管理（AMPS）等基础上完成的，需要产科团队进行产妇手术，儿科团队进行新生儿手术，麻醉团队为产妇/胎儿麻醉，其关键点在于关注产妇和胎儿到新生儿的转变，需要彻底放松子宫，维持胎儿胎盘循环及新生儿麻醉管理。

　　EXIT的适应症有不少：头颈部肿块、先天性气道阻塞综合征、可逆转气管闭塞、先天性囊性腺瘤样畸形切除术、宫外产时手术后到ECMO、 单侧肺发育不全等。

　　EXIT麻醉方式首选全麻，暂不用考虑胎儿呼吸，还能提供一个松弛子宫，EXIT时易于处理产妇。麻醉药物常用七氟醚2-3MAC。EXIT需要维持子宫松弛、延缓胎盘剥离的同时，也要维持胎盘胎儿灌注。可以使用羊膜腔灌注加温0.9%NS/CO2 ，也可以使用硝酸甘油50-200μg，1-10 ug/kg/min，硫酸镁 4-6 g/20+min， 1-2g/hr。手术时需要各种监测设备，预防产妇低血压，改善酸中毒。新生儿分离时，麻醉医生必须立即转换剖宫产产妇的处理，停止挥发性麻醉药，且快速排出，加用宫缩剂，观察子宫收缩情况。

　　EXIT也要关注胎儿情况，对胎儿的心动、氧供、血流进行监测评估，胎儿无法自身产热、会导致心动过缓，可以进行薄膜保温/灌注液加温。如果进行了EXIT气管切开，需要给胎儿进行机械通气。

　　小结

　　胎儿镜及产时手术麻醉经验少，

　　围术期相关治疗符合医学伦理；

　　多学科紧密联系统一分工协作，

　　每个细小环节都需要思考总结。

　　讨论环节

　　

　　黎平教授：在闵苏教授的安排下，我们曾去到美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院学习，当时正巧碰到了一例胎儿镜手术。孕妇孕25周时发现肺动脉狭窄右心发育不良综合征，当时选用的是腰硬联合麻醉，布比卡因+芬太尼+阿片类药物，手术间有二三十个医生，超声科、产科、儿科、麻醉科都在其中，超声科定位后胎儿进行肌注，团队配合十分密切有序。今日请到的两位讨论嘉宾均在美国哈佛大学医学院进行过访问或留学，相信他们对此会有更多见解。

　　

　　罗洁教授：之前在学习过程中，遇到的胎儿镜手术也并不多，其主要选用母体椎管内麻醉+胎儿肌肉注射相结合方式。其目的主要是为了让胎儿避免发生不可逆生长情况，同时也要保证母体安全，在平衡安全与获益之后才会进行胎儿镜手术。胎儿镜和产时手术对于子宫松弛程度要求较高，对于流动环境下的固定与操作也是需要我们进一步加强控制。请教一下雷教授，在进行母体注射，经胎盘转运时如何控制肾上腺素的剂量与效果？哪种情况下需要进行心墙内注射/脐静脉注射？有无适应症与禁忌证症？胎儿不具备自主意识，伦理问题还有待研究，如果在产时手术时需要使用丙泊酚，但是此类药物不适用于剖宫产手术，发生此类特殊伦理问题时，应该如何处理？

　　

　　雷晓峰教授：在做本例肺动脉狭窄案例时，刚刚撑开狭窄口，心率有所下降，给心腔注射了1μg肾上腺素，广东省人民医院进行了5例肺动脉狭窄的手术，出现心动过缓的有4例，对胎儿进行局部注射后起效较快，之后对产妇进行了持续的肾上腺素泵注。在给药时，必须要监测胎心，根据胎心情况进行药物调整。对于指征的把握，可能产科医生对此把握更加准确，可以请其他教授进行解答。至于丙泊酚禁止用于孕产妇，因此我们不用，可以用依托咪酯、芬太尼、瑞芬太尼等。吸入麻醉+肌松药+镇痛药在不断脐的情况下进行操作，断脐后迅速将吸入麻醉停用并排出，吸入麻醉浓度过高也会引起子宫收缩，之后再用丙泊酚进行麻醉，尽量在胎儿期间不用丙泊酚。关于伦理问题，我们也会在术前跟胎儿家属充分商量沟通并签署过知情同意书。

　　

　　刘小男教授：产时胎儿手术操作难度大，在世界各地都属于不常见的手术类型。在美国时，我曾碰到过一例先天畸形的胎儿，准备进行产时手术，我们所在的布列根和妇女医院与波士顿儿童医院联合进行了一次病例讨论。讨论会约有40余人，太平间的工作人员都在场，其团队准备充分，内容细致程度令人印象深刻。在中国的大型三甲医院或者专科妇幼医院中，如果需要开展胎儿镜手术需要具备哪些条件？

　　

　　雷晓峰教授：开展胎儿镜手术需要多学科合作，包括产科、儿科、新生儿科、麻醉科、超声科、护理团队及助产团队等，多学科紧密协作才能保证手术的安全。在每次术后还要进行反思与总结，不断进步才能将此类手术做得更好。大型综合医院具备以上这些科室，妇幼专科医院如我们医院也具备，但是在大型设备如ECMO方面有所欠缺，还需要继续努力与改进。

　　

　　刘小男教授：胎儿镜手术与产时手术在保证孕妇和保证胎儿可能存在矛盾之处，如果胎儿血压降低，母亲血压也降低，如何同时保障二者血压？产时新生儿手术的气管插管是由哪个科室完成的？是否同时配备了两个团队分别确保母子平安？

　　

　　雷晓峰教授：我们医院的产时新生儿手术的气管插管是由新生儿科室完成的，我们也配备了也不止两个团队，新生儿的气管切开是由耳鼻喉科完成的。关于如何同时保障母子二者的血压，一般情况下可以对母亲和对胎儿进行周密的监测，如果母亲出现血压过低，过早胎盘剥离，大出血时，我们首先要保障母亲的安全，再对胎儿进行治疗。

　　

　　黎平教授：通过了解发现，国内胎儿镜手术数量并不少于国外，我也有几个问题想请教一下，除胎心外，应从哪些方面进行胎儿的监测？关于雷教授提到的灌注液问题，液体成分及用量是否有要求？会出现相关并发症吗？

　　

　　雷晓峰教授：胎儿镜手术或产时手术操作空间很小，我们主要用超声，一边进行手术监测，一边将探头置于腹部进行胎心监测。胎儿娩出之后，继续用超声监测，同时给新生儿指套脚套上新生儿氧饱和度探头。孕妇在进行胎儿镜手术时灌注液的过量吸收，容易出现肺水肿，液体一般选用生理盐水，但也有报道表示可以用热的二氧化碳。我们会持续用20压力的加温生理盐水进行泵注，在保证胎儿体温的同时，不至于吸收过量。

　　

　　黎平教授：EXIT麻醉药物常用七氟醚2-3MAC，与通常控制在1MAC以下的药物用量相比，对于孕妇产后出血的发生是否有影响？

　　

　　雷晓峰教授：我们当时在使用时，也考虑过大剂量吸入麻醉的使用是否会造成产妇子宫收缩，胎盘出血等问题，如果胎盘压力血流等控制得当，就目前的所有案例而言，影响没有那么明显。这方面的文献过少，我也没有找到相关的报道。目前我们更偏向于用吸入麻醉充分松弛胎盘后+适量硝酸甘油再进行操作。在洗去麻醉药时，要跟外科医生充分沟通。

　　点评环节

　　

　　徐颖教授：今天听了雷教授的分享受益匪浅。医学的进步需要医学人不断探索，为患者带来一些更多可能性的尝试。在盛京医院和上海的一些医院有胎儿镜手术，但是之前在西部地区确实比较少做，雷教授医院可以进行这么多例的胎儿镜手术确实意义非凡。在进行胎儿镜手术和产时手术之前，都有一个伦理的问题，如何权衡进行手术的利与弊，除了签署同意书，还要着重与亲属进行沟通，手术到底会为母子带来什么样的影响。手术中需要密切的合作与配合，作为小儿麻醉医生，我认为胎儿监测方面还有不足，雷教授提到的监测保证胎儿的安全并不够完善。胎儿镜手术的环境属于液体环境，手术的操作肯定有一定的应激反应、宫内感染、脑室内出血等，可能会对胎儿发育产生影响。此外对于胎儿镜术后胎儿长期获益、孕期生存质量及麻醉药物对未成熟脑发育的影响还有待研究与解决。对于罕见病的宫内诊断现在已经有了一定发展，也许未来可以通过基因手段进行治疗。

　　

　　李俊男教授：今天的讲课确实给我带来了很多新颖的知识与理解，正如徐教授所言，胎儿镜手术的远期获益也许是一个更为深远的话题。胎儿医学跟我们的试管婴儿很相似，试管婴儿的水平不取决于怀孕率，而取决于抱婴率，胎儿镜手术也是如此，它带来的远期受益是否高于带来的影响，值得我们警醒。此外，也想要请教一下，胎儿镜麻醉方式是由胎儿镜手术的医生定，还是麻醉医生定？

　　

　　雷晓峰教授：一般来讲，手术麻醉方式要由麻醉医生定。就现有情况而言，不是所有胎儿镜患者都会获益，但关于胎儿镜手术对于胎儿的改善还是有的，膈疝患儿都能有一个较好的治疗。但是有温度的医生就应该尽自己最大的可能保障患者的生命安全与获益，对于很多先天性患儿，如果没有胎儿镜手术，可能一生下来就会面临生命危险，胎儿镜手术至少保留了一丝希望。关于手术麻醉方式，还要根据患者情况，多学科商议后酌情选择。双胎输血综合征我们一般会采用局麻。

　　

　　李俊男教授：我们之前进行胎儿镜手术时，椎管内麻醉平面不好确定，操作困难，因此我们之后更常用局麻。关于高危气道梗阻新生儿插管问题，插管成功后，可以立刻断脐交给新生儿科，还是继续保持连接状态呢？进行此类手术时，有部分人认为胎儿镜手术母亲的牺牲太大，完全可以断脐后我们再为胎儿进行另外的治疗手段。但如果手术进展顺利，时间较短，就没有那么多牺牲了。关于胎儿镜手术，我想我们之后也要向雷教授学习，进行更多种类的胎儿镜学习。

　　

　　雷晓峰教授：新生儿插管成功后就可以立即断脐。只要新生儿建立了气管通道，就可以进行断脐。但是我们在进行膈疝修补时，会先将膈疝修补完毕后再进行断脐插管。在进行胎儿镜手术时，如果对于胎儿有更积极的意义，有更多的远期获益时，这些手术就是值得的。如果能给胎儿镜手术的家庭带来更多希望，我们麻醉科也会尽己所能，为患者服务。

　　

　　黎平教授：感谢雷教授的授课与各位嘉宾的精彩点评，随着人们对于美好生活的向往和日益增长的健康需求，胎儿手术与麻醉挑战也会日渐增多，这需要麻醉医生提高水平，更需要多学科协作共同面对挑战，保障母胎的围术期安全。

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