同心战疫·最佳守护！关注免疫脆弱人群，共筑免疫屏障

　　仅供医学专业人士阅读参考

　　12月15日是“世界强化免疫日”，随着国内疫情防控优化措施的逐步放开，新冠感染者会不断增加，这对人们的自身免疫是一大挑战。在疫情逐步放开的阶段，免疫缺陷人群值得我们重点关注。此次强化免疫日，我们重点聚焦于疫情放开后，免疫缺陷人群的自我防护等相关问题。我们荣幸地邀请到上海长海医院王健民教授、无锡市人民医院陈静瑜教授、湖南省肿瘤医院杨农教授，以及上海儿童医学中心曹清教授就这些重点关注问题为我们解答。

　　血液肿瘤患者的新冠风险防护

　　★问题1

　　我国血液肿瘤疾病的大体情况以及患者的治疗方式会对其免疫系统造成什么影响？

　　上海长海医院王健民教授

　　血液肿瘤主要分为三大类：白血病，淋巴瘤和多发性骨髓瘤。我国白血病发病率约为4-5/10万，淋巴瘤的发病率约为5-6/10万，多发性骨髓瘤的发病率约为4-5/10万。血液肿瘤患者正常的免疫应答受损，且肿瘤细胞还会影响机体的残存免疫功能。

　　血液肿瘤患者需接受化疗、放疗或免疫治疗等，这些治疗会进一步抑制机体残存的免疫功能。免疫治疗会进一步降低机体对外来病原体的反应，包括对疫苗的反应。此时一旦感染病毒，发生重症/死亡的风险较高。故血液肿瘤患者是免疫脆弱人群，需要我们的高度关注。

　　★问题2

　　血液肿瘤患者等脆弱人群感染奥密克戎后的表现与正常人群有何区别？

　　上海长海医院王健民教授

　　正常人群感染奥密克戎后会出现流感样症状，而血液肿瘤患者则可能更容易表现为肺炎，甚至重症肺炎，治疗上会需要吸氧，甚至需要使用呼吸机。故血液肿瘤患者较正常人群在感染新冠后更易进展成重症，甚至最终死亡。

　　据2021年国外的研究报道，血液肿瘤患者感染新冠后的死亡率高达30%-50%。目前新冠病毒的毒力和致病率较前降低，且由于疫苗的接种和治疗药物的研发，血液肿瘤患者的总死亡率也较前下降。欧洲的一项研究纳入一千五百多例感染奥密克戎的血液肿瘤患者，这些患者均接种了新冠疫苗，感染后30天的死亡率达7.5%，相较于正常人群仍较高。故奥密克戎对于免疫功能低下患者的危害仍需引起我们的高度关注。

　　★问题3

　　根据2022年《成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗的中国专家共识》，血液肿瘤患者在接种疫苗方面有哪些重要事项？

　　上海长海医院王健民教授

　　该共识更倾向于鼓励已经完成治疗的血液肿瘤患者接种疫苗，尤其是已经完全缓解3个月或者1年以上的患者接种疫苗，这是基于两方面的考虑； 第一，疫苗的有效性是否能保护血液肿瘤患者； 第二、安全性。 目前奥密克戎传播的范围较前更广，血液肿瘤患者 被感染的概率较前显著增加，故扩大血液肿瘤患者的接种范围是十分必要的。 血液肿瘤患者对疫苗的反应较低，接种疫苗后抗体转阳的比例约40%-80%，明显低于健康人群。 欧洲的一项研究表明，血液肿瘤患者接种疫苗后感染新冠的30天生存率超过90%，未接种患者的生存率约为80%，两者有显著差异。 因此，接种疫苗对血液肿瘤患者有明确的保护作用。

　　★问题4

　　新冠流行背景下，如何构建血液肿瘤患者的个体化防治方案？

　　上海长海医院王健民教授

　　首先需要评估患者的一般情况是否适合疫苗接种，建议病情稳定，疾病处于完全缓解状态的血液肿瘤患者以及与免疫紊乱或凝血障碍无关的非恶性血液病患者积极进行疫苗接种。有些患者正在化疗、应用免疫抑制剂或应用B淋巴细胞单抗的期间，产生抗体的几率较低；免疫性血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血等疾病病情未有效控制的，机体免疫容易被过度激活，这些患者我们建议暂缓接种。

　　机体抵抗病原体的过程包括两种免疫策略，第一个是主动免疫，例如接种疫苗；第二个是被动免疫，直接提供抗体，例如针对新冠病毒的替沙格韦单抗/西加韦单抗。一项发表在新英格兰医学杂志的III期临床研究表明，替沙格韦单抗/西加韦单抗这一长效中和抗体组合具有暴露前预防效果，且有研究表明其对目前已知的主要变异体株均有中和活性。与安慰剂相比，此抗体组合可降低83%的6个月内症状性新冠肺炎的发生风险。

　　★问题5

　　“新十条”后，血液肿瘤患者、老年人等脆弱人群如何自我防护，若在家抗原自测阳性，应该如何处理？

　　上海长海医院王健民教授

　　老年人感染新冠后重症/死亡率较高，尤其是未接种疫苗的老年人。香港的一项研究显示80岁以上的老年人接种疫苗后，新冠感染死亡率明显降低。且这一现象同样存在于其他年龄组中。血液肿瘤患者的免疫功能低下，病情稳定的血液肿瘤患者建议尽快接种疫苗。

　　如居家自测抗原阳性，可先进行对症处理，如果发热，可以适量用退热药，多喝水。如进一步加重，要积极获取医生的帮助。因为血液肿瘤患者总体上属于高危人群，不一定适合居家治疗。早期获得医生的帮助，有助于更好地正确处理感染。

　　★问题6

　　现阶段医疗机构应当如何分级分类收治患者以确保脆弱人群得到及时救治？

　　上海长海医院王健民教授

　　建议轻症患者和符合居家治疗的患者尽量居家治疗，以减少医疗机构的压力。 作为血液科医生，要做好血液肿瘤患者的宣讲，使其充分了解新冠感染和自我防护等知识。 对于血液肿瘤患者，新冠病毒是高危病毒，故目前分区诊疗可能还是很有必要的。

　　器官移植患者的新冠风险防护

　　★问题1

　　疫情防控期间和目前疫情政策逐步放开，分别对我国肺移植手术和肺移植患者有哪些影响？

　　无锡市人民医院陈静瑜教授

　　正如在2022年《器官捐献仪式大会》上所说，我国2021年的肺移植总量相较于2020年同比增长51%。全球受新冠肺炎疫情的影响，器官移植的总量下降20%，但我国肺移植总量却不降反升。其原因正是归结于我国良好的疫情防控政策。疫情虽然阻隔了人们的距离，但是并没有阻挡人们积极捐献器官的爱心。最后，我国特色器官转运绿色通道也为疫情期间器官移植手术的顺利进行提供了强而有力的保障。这些均使得疫情期间我国的器官移植患者能够及时地得到救治。

　　疫情期间一项奥地利的研究显示，3万个确诊新冠的患者中有5000人转入重症监护室使用呼吸机，死亡率为46%，23例患者进行了肺移植的评估，19例患者进行了肺移植。尽管奥密克戎的传播性非常强，致病性弱，感染后重症患者少。随着疫情防控逐步放开后，新冠病毒感染的患者会逐渐增多，这可能对我国肺移植手术带来新的挑战。

　　目前我国防疫政策的改变是尊重科学下的正确抉择。在整个疫情期间，我国仅2020年做了7例新冠患者肺部移植，我们发现在新冠患者切除的肺组织中可以检测到新冠病毒颗粒，但其毒力和传染性均较弱。这二年没有一例重症新冠晚期患者需要肺移植，目前轻症新冠感染者居多，我们呼吁轻症的患者可以居家进行随访监测，将医疗资源留给更需要的重症感染患者。

　　★问题2

　　器官移植后患者的免疫情况如何及这类患者如何进行新冠的防护？

　　无锡市人民医院陈静瑜教授

　　器官移植的患者与正常人群有很大不同。器官移植患者在移植后需要终身服用抗排异药物，所以器官移植患者的免疫力常年维持在相对低的水平，免疫力过强会使受者产生排斥反应，免疫力过低会增加患者感染的风险。所以器官移植患者属于免疫脆弱的人群，随时可能发生感染，需要得到重点关注。

　　肺移植或器官移植后3-6个月内，患者的免疫和感染的平衡机制尚未完全建立，免疫抑制剂药物的血药浓度尚未稳定，加上移植术后并发症的发生与处理。因此不建议器官移植患者在此时接种疫苗。移植6个月以后，在移植患者病情平稳、药物浓度稳定、未合并感染的基础上，可以进行新冠疫苗的接种。此外还可以使用一些中和抗体，抗体的保护作用也是很好的，可以维持3-6个月。中和抗体在黏膜定植即可保护机体，又可抑制病毒在人群间的传播。美国国家综合癌症网络（NCCN）建议将疫苗接种和长效中和抗体相结合，以更好地为免疫受损人群提供防护。此外，丙种球蛋白等免疫增强剂也可能会有一定的防护作用。

　　★问题3

　　器官移植患者如感染新冠后，医院会如何进行处理这类患者？

　　无锡市人民医院陈静瑜教授

　　感染新冠后，器官移植患者和非器官移植患者需要分开进行救治。 器官移植患者需要由移植科的专科医生来进行具体的医疗救治。 基于目前对新冠病毒的了解，奥密克戎毒力较低，结合目前疫情防控措施逐步放开，我们科室如果接诊新冠阳性的器官移植患者，会进行单间收治，将阳性和非阳性的患者分开进行救治。

　　★问题4

　　与疫情初始的新冠病毒原始株相比，奥密克戎变异株对肺部和支气管的影响有哪些不同？

　　无锡市人民医院陈静瑜教授

　　在疫情初始阶段，新冠病毒的毒力较强，并且攻击人的器官， 不 仅是肺脏，还有心脏也常受到攻击，甚至是肝、肾、骨骼、肌肉、胃肠道都有侵犯。 但是目前奥密克戎变异株的毒力较弱，感染后可能无症状或者为轻症状，可能会有流感样症状，如发热、咳嗽、咽喉疼痛等等。 但是国外也有奥密 克戎轻症状患者转为重症后，再行肺移植的报道，目前我国没有这方面的病人，值得我国的肺移植团队持续关注。

　　实体肿瘤患者的新冠风险防护

　　★问题1

　　我国实体肿瘤患者的现状如何，实体肿瘤患者接受放疗和化疗后免疫情况受何影响？

　　湖南省肿瘤医院杨农教授

　　我国每年约有300多万的新发癌症患者，其中肺癌占80万，如果算上存量，数字更高。实体肿瘤患者都是相对免疫低下，如感染新冠后可能表现更重。这些免疫力低下的患者转为重症感染的可能性更高，故我们建议原发病治疗后处于稳定期的患者尽早接种新冠疫苗。

　　放疗分为根据原发病灶进行根治性放疗，这种化疗方式耗时长。还有姑息止痛和缓解压迫的放疗，耗时较短。此外，还需评估全身疾病的控制情况，全身肿瘤控制好，即使在放疗和化疗休息期，也可以进行疫苗接种。化疗的特点是通常会连续4-6次集中治疗，之后会维持或结束。在连续化疗或放疗的阶段，患者免疫力受影响；进入维持阶段后，以低毒力的化疗药进行维持，或者集中治疗结束以后，患者的免疫力是会恢复的。

　　★问题2

　　对于肿瘤患者来说提高对新冠免疫的措施有哪些？

　　湖南省肿瘤医院杨农教授

　　主要有两种，一种就是主动免疫，即接种疫苗，其可刺激机体自身产生抗体，但其对机体自身的正常免疫功能有一定要求。 第二种就是被动免疫，如中和抗体，抗体进入体内直接包裹病毒，为脆弱人群提供了新的暴露前预防选择。 有望与新冠疫苗共同形成免疫脆弱人群新冠暴露前预防的最佳方案。 目前国内可以在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区使用。 中和抗体和疫苗接种两者并不冲突，都可接种。

　　★问题3

　　肿瘤患者感染新冠后转为重症的可能性高，专科医院如何去接诊这些患者呢？

　　湖南省肿瘤医院杨农教授

　　拿我们医院为例，医院专门有新冠阳性患者的接诊病区，新冠阳性患者先到该病区就诊，有专门的医生做诊疗服务。 如患者在社区检测新冠阳性，非重症患者可居家监测随访。 在社区医院医生的观察下，如果患者的生命体征出现明显的变化，则需进一步转往定点的医院进行救治。 基于目前对新冠病毒的认识，随着防疫政策逐步放开，预计重症患者的比例是比较低的，我们要相信政府和卫生部门会做好患者的分流。

　　儿童新冠风险防护

　　★问题1

　　除新冠外，儿童在秋冬季还需注意哪些呼吸道疾病的预防？

　　上海儿童医学中心曹清教授

　　秋冬是儿童呼吸道感染最多的季节，其中70%-80%是病毒感染。 除新冠外，最近的研究表明流感（甲型和乙型流感）的发病率也在不断增加。 5岁以下儿童对呼吸道合胞病毒的感染率是上升的。 此外还有腺病毒、6岁以上儿童的支原体感染等需要关注。 儿童是呼吸道感染的高发年龄，这个季节也是小年龄儿童的高发季节。 除了新冠，其他病毒和非典型细菌也需要同时关注。

　　★问题2

　　可以采取哪些方式提高儿童对呼吸道感染的免疫力？

　　上海儿童医学中心曹清教授

　　对于非典型细菌来说，目前有针对性的抗菌药物来治疗。而对于病毒来说，最主要的预防方式有两个，一个就是疫苗的接种，第二个就是有效的抗病毒药物。对于已经有疫苗的病毒，建议儿童尽早接种。如①流感疫苗。接种后产生抗体需要一个月。故最好在流感发生前一个月，即每年的九、十月份进行接种。且流感疫苗建议每年接种。②呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。儿童，特别是早产儿、或本身有肺部基础病的儿童，感染RSV后是比较重的。RSV也是儿童喘息最主要的病原。RSV疫苗研发目前在临床II、III期研究阶段。③新冠疫苗。建议3岁以上儿童尽量尽早接种。除此之外，反复过敏性疾病、慢性疾病急性发作期、或肿瘤在化疗期的儿童均暂缓接种。

　　除了打疫苗这个主动免疫方式，还有口服疫苗，如细菌溶解产物，它可激发人体呼吸道上皮的固有免疫，以减少反复性呼吸道感染。不仅针对是儿童，对于免疫功能下降、有呼吸道感染风险的老年人、成人等也都可以在医生的指导下，来提升自身免疫力。

　　此外，儿童预防最主要的是规律的作息时间，不要熬夜，及早休息，均衡饮食。运动时可以调动免疫细胞，每天保证半小时至一个小时的运动，可以很好地激发免疫反应。

　　★问题3

　　特殊时期下，免疫力低下的儿童或者婴幼儿如果出现发热等新冠症状，如何合理选用药物应急？

　　上海儿童医学中心曹清教授

　　①治疗发热的药物。用于控制体温，如美林或泰诺林。小小孩体温高时容易发生高热惊厥，在家可以口服退热药物观察一下，如果口服退热药物后精神仍较差或高热仍不退，建议至医院及时就诊。

　　②治疗咳嗽的药物。如易坦静等。因为很多病毒感染是自限性的，轻微咳嗽可口服止咳药物，如好转则无需前往医院。在家中观察时，需注意两点：一个是高热不退，第二个就是关注儿童感染中比较特殊的症状—喉炎。喉炎表现为声嘶，患儿声音也发不出来，呼吸也比较急促。与细菌感染不同，病毒感染常出现喘息。如果患儿伴有喘息，喘息后面色发白发紫，说明病情较重，有缺氧状态，需至医院就诊。 尤其是 小 孩子，喉部黏膜较多，容易出现水肿，气道也比较短，一旦出现喉梗阻，一定要 到 医院及时就诊。 此外，呼吸道病毒感染并非只有呼吸道症状，还可能会有消化道症状。 很多呼吸道感染的患者同时伴有消化道症状，如严重腹痛或腹泻，需要至医院就诊。 特别是呕吐非常严重不能进食的患者。 还要一个就是病毒感染后儿童会有发热，出现高热惊厥，或高热后精神改变，均需要至医院就诊。

　　★问题4

　　如果家中儿童或家长感染新冠该应如何进行防护？

　　上海儿童医学中心曹清教授

　　儿童感染跟家庭的接触感染是密切相关的。 一旦出家庭成员发生感染，居家隔离时单间隔离和单间卫生间也是非常重要的，可减少接触性传播和飞沫传播。 同时儿童不要和患病的同住人进行接触，房间也要加强通风。 居家环境最好也做消毒隔离的措施，例如桌面和物表的消毒。 如特殊人群儿童自己不能进行接种，那么照顾者一定要进行接种。 照顾者接种自己减少感染，也能更好地保护我们的儿童。 如果儿童感染，家长接触儿童的排泄物、呕吐物时要戴好口罩，手套，接触后要勤洗手，同时做好通风。 可以在家中配备指夹式脉氧仪，如果孩子出现气促或病情变化，及时进行血氧饱和度的监测。 感染新冠后，儿童绝大多数表现为发热、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道表现，累及肺部的儿童是非常少的，部分儿童会出现呕吐、腹泻的表现。 此外，儿童的高热惊厥也是值得关注的。 一旦出现高热惊厥，需及时送医。 所以一旦发热，要及时使用退热药物。 没有并发症的儿童，基本上在一周左右都是可以痊愈的。

　　★问题5

　　3个月以内的婴儿抵抗力低，这部分婴儿是否更易感染或感染后更重？

　　上海儿童医学中心曹清教授

　　我们中心收治的3个月以内的婴儿感染新冠后没有出现重症的表现，均表现为低热和一些呼吸道感染的症状，重症在小年龄儿童中出现的比例相对较低。合并基础疾病的儿童，感人新冠后可能转变为重症，没有基础疾病的儿童，相对较好。目前新冠疫苗接种的年龄是3岁以上，我们也是建议三岁以上的儿童能够尽量地接种，因为所有的儿童和青少年，在学校、幼儿园的密闭空间，一旦发生感染，传播力是非常强的。

　　婴儿6个月以后从母体获得的抗体逐渐消失，自身免疫力不足，这个时候容易发生呼吸道感染。如病毒感染，很多病毒感染都是自限性的，建议不要使用抗菌药物，可以用一些退热药物对症处理，一般3天就可以退热。如果使用退热药物后精神好，饮食正常，如果没有持续的高热，不伴胃肠道的症状、精神萎靡、高热惊厥，可居家观察。如果出现精神改变、呕吐腹泻、精神差、嗜睡、高热惊厥、严重腹泻或呕吐后不能进食，需要至医院就诊。儿童病毒感染后容易继发细菌感染。因为正常儿童呼吸道是会定植一些细菌，正常情况下不致病，一旦机体免疫力下降，或病毒感染后气道黏膜破坏，这些细菌就可能从定植转变为感染，此时白细胞和C反应蛋白都会上升，表明有继发细菌感染。

　　总结

　　“新十条”疫情防控优化政策提出要加强重点人群的摸底和分类管理。 血液肿瘤患者、实体瘤患者、器官移植患者和儿童均属于免疫脆弱人群，在疫情防控逐步放开的阶段更需要我们重点关注。 值此世界强化免疫日，让我们携手守护免疫脆弱人群，共筑免疫屏障！

　　专家简介

　　

　　王健民 教授

　　上海长海医院

　　血液科 主任医师，教授，博士生导师

　　上海道培血液病医院医疗院长

　　中国康复医学会血液病专委会主任委员

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事

　　

　　陈静瑜 教授

　　南京医科大学二级教授、博士生导师

　　南医大附属无锡市人民医院、江苏省肺移植中心主任

　　中国人体器官捐献与移植委员会委员

　　中华器官移植学会常务委员

　　肺移植组组长

　　国家卫健委肺移植数据管理单位负责人

　　国家肺移植质控中心主任

　　

　　杨农 教授

　　湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院

　　肿瘤内科教研室主任、肺胃肠肿瘤内科主任，博士生/后导师

　　湖南省肿瘤诊疗医疗质控中心副主任

　　湖南省呼吸肿瘤临床医学研究中心主任

　　国家科技重大专项首席专家

　　国家药监总局新药审评专家国家肿瘤质控中心肺癌质控专委会 委员

　　中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专委会 副主任委员

　　中国医药教育协会肿瘤临床科研创新发展专委会 副主任委员

　　中国医药教育协会肺部肿瘤专委会 常委

　　CTONG主要研究者

　　中国临床肿瘤学会理事及肿瘤免疫治疗专委会、NSCLC专委会、药物研发专委会委员、神经系统肿瘤专委会常委

　　中国抗癌协会青委常委、抗肿瘤药物常委、肺癌专委会、肿瘤AI专委会委员

　　中国医师协会结直肠肿瘤专委会 委员

　　中国老年医学会肿瘤学分会 委员

　　湖南“225”工程医学学科带头人

　　湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会主任委员化疗专委会候任主委、肺癌专委会副主委

　　

　　曹清 教授

　　医学博士

　　主任医师、硕士生导师

　　国家儿童医学中心 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心大内科主任、感染科主任、儿科转化医学研究所感染研究室副主任，上海儿童医学中心感染与免疫中心主任。

　　担任上海市医学会感染与化疗学会副主任委员；上海市医学会感染学会儿科学组副组长；上海医学会儿科委员会秘书；中华医学会儿科分会感染学会委员；上海市抗菌药物合理应用和管理专家委员会委员等。《中华儿科杂志》和Pediatrics & Neonatology等审稿专家。

　　主要研究方向：病原与宿主免疫机制、脓毒症发病机制、基因药物基因组学及血药浓度监测的脓毒症抗感染治疗、细菌素对脓毒症肠道内源性感染及细菌易位的机制、儿童粪菌移植临床应用、特殊人群预防接种评估等。

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