意外抗体鉴定及部分相关血型综述

　　  

　　中国人部分抗原频率及抗体发现频率

　　《微柱凝胶免疫技术在疑难血型鉴定中的应用》

　　(李凌波等.吉林大学出版社,2020.)

　　

　　可能影响红细胞同种异体抗体形成的变量

　　CA Tormey,et al.Blood,2019.

　　红细胞同种抗原暴露后是否产生同种免疫取决于遗传和后天因素、暴露的剂量和途径以及抗原的免疫性，但准确的机理仍不清楚。在一项持续5年的多中心回顾性研究中，分析了影响红细胞同种免疫的发生率和特异性，特别研究了输血与检出抗体之间的时间间隔，主要针对有临床意义的Rh、Kell(白种人)、Duffy、Kidd和MNSs血型系统。结果中发现，在多变量分析1710例被免疫患者，显示从输注到检测出抗体之间的时间间隔与抗体特异性密切相关。抗-Jka、抗-Jkb主要在暴露后3个月内发现，而抗-K和抗-Fya常在输血后5年以上被发现。在所有被免疫的病人中，新抗体在输血后14天内被检测出的有299例(16.8%)，在输血后超过14天被检测出的有1479例(83.2%)。一些需要再次输血的患者，又有50%再次检出同种免疫性抗体。又有2932例病人中的11例(0.4%)病人再次输血后3天产生新抗体。研究认为，输血后抗体检测出的时间间隔和抗体的特异性相关。由于输血后红细胞抗体的检测并不是常规试验，许多抗体在有新的输血时可能被检出，也可能未被检出，有引起受血者输血延迟和发生溶血性输血反应的风险。在输血后一定的时期，常规筛查鉴定红细胞抗体可降低以上输血的风险。

　　 —— Schonewille H.Transfusion,2006.

　　意外抗体鉴定程序与关键点

　　1

　　程序

　　尽管用于意外抗体检测试验的方法通常也用于基本的抗体鉴定，但可能需要替代技术和方法来解决复杂的抗体鉴定问题。许多实验室经常使用一些基本的抗体检测程序，但其中有些方法是有选择性地使用，而且可能只适用于特殊情况。重要的是要记住，没有一种方法可以用于检测所有抗体。当常规方法未能鉴定出抗体特异性或怀疑存在抗体但又无法确认时，使用其他增强技术或检测程序可能会有所帮助。在使用酶处理红细胞，在较低温度下进行检测或使用各种增强介质进行检测时，应进行自身对照以保证对检测结果解释的正确性。

　　

　　抗体检测的一般程序和分析

　　《血液免疫学血型相容性实验指南》

　　(李凌波等.吉林大学出版社:2021)

　　必须保证观察到的反应格局不是偶然结果，那么具有结论性的抗体鉴定结果则要求使用足够种类的试剂红细胞样品对样本进行抗体鉴定，而且这些试剂红细胞样品种类需同时包括缺乏和表达与抗体特异性相对应的抗原的红细胞。对于每一种抗体特异性的鉴定，标准方法(基于Fisher确切概率法)要求三种抗原阳性红细胞样本与抗体具有反应性且同时三种抗原阴性红细胞样本与抗体不具有反应性。当红细胞样品不能达到这种方法的要求时，Harris和Hochman通过计算后得出了一种更为可行的方法(满足概率值p≤0.05的最低要求)，即需要两个反应性和三个非反应性红细胞样本，或者一个反应性和七个非反应性红细胞样本(或任一组合的相反)。在某些情况下，使用两种反应性和两种非反应性红细胞样本也是抗体确认试验的可接受方法。

　　

　　意外抗体鉴定概率(P 值)

　　Fisher RA. Statistical methods and scientific inference. 2th ed. 1959.

　　Harris RE, et al.Transfusion,1986.

　　

　　R.A.Fisher(1890~1962)

　　英国统计与遗传学家，现代统计科学的奠基人

　　2

　　复杂抗体的鉴定

　　并非所有抗体鉴定都是简单直接的，抗体的鉴定过程有时并不是总能直接得出结果，此时往往可能需要咨询免疫血液学参考实验室或借助其他方法进行检测。用于抗体初步鉴定研究的自身对照试验为复杂抗体鉴定的解决提供了出发点，如果检测方法不能够满足进行自身对照，也可根据DAT检测结果设计其他检测。下图为自身对照阴性时不同情况下进行抗体鉴定的一些方法，及自身对照阳性时进行抗体鉴定的一些方法。

　　意外抗体鉴定流程（自身对照阴性）

　　

　　自身对照阳性时的抗体鉴定流程

　　(HPC：造血干细胞；IVIG：静脉注射免疫球蛋白；DAT：直接抗人球蛋白试验；AIHA：自身免疫性溶血性贫血)

　　Fung MK,et al.Technical Manual.2017.

　　3    针对高频、低频抗原的抗体检测

　　如果所有试剂红细胞与血清在相同检测条件下均具有反应性并且具有均匀的强度，但患者自身对照却是非反应性的，则应考虑针对高频抗原的同种抗体。通过使用特定的稀有表型红细胞对血清进行检测并使用高频抗原的抗血清对患者的自身红细胞进行分型，可以鉴定针对高频抗原所产生的抗体。在选择其他检测试验时，了解携带抗体的患者的种族或祖先来源可能会有所帮助。化学修饰的和/或酶修饰的红细胞(如DTT处理或蛋白酶处理的红细胞)可以提供特征性反应性格局来帮助缩小潜在抗体特异性的范围。使用血型系统中缺乏所有抗原的稀有红细胞[如K0、Rhnull或Lu(a-b-)红细胞]对待检血清进行检测，若不发生反应则可以判定血清中的抗体具有该血型系统抗原的反应性。针对高频抗原的抗体可能同时伴有针对常见抗原的抗体，这可能使抗体鉴定变得更加困难。在这种情况下，可能有必要检测患者常见抗原的表型，然后选择与患者血清不相容的表型相似的红细胞样本(即缺乏与患者红细胞相同常见抗原的样本)，将高频抗原免疫的抗体吸收到该红细胞样本上。这种方法可以将针对常见红细胞抗原的抗体留在吸收后的血浆或血清中，这样就可以用常规选择的谱红细胞对抗体进行鉴定。

　　若已排除同种抗体，样本仅与单个供者红细胞或试剂红细胞反应，则应怀疑样本中存在针对低频抗原的抗体。为鉴定此类抗体，可以使用一组表达低频抗原的试剂红细胞对血清进行检测。或者用针对低频抗原的已知抗体来检测单一反应性的红细胞样本。不幸的是，含有针对低频抗原的抗体的血清通常也含有多种针对其他低频抗原的抗体。从定义来看，虽然低频抗原很少见，但能够识别其中一些低频抗原的天然抗体却不那么罕见。许多针对低频抗原的抗体仅在低于37℃的温度下具有反应性，因此其临床意义存在争议。如果怀疑血清中含有针对低频抗原的抗体，并且所有常见的同种抗体的特异性均已被排除，即使抗体鉴定研究正在进行，也不应该延迟输血。由于用于分型供者红细胞低频抗原的抗血清往往很难获取，所以通常需要依靠交叉配血来避免输入含有抗原阳性的红细胞。当血清仅与一个供者红细胞或试剂红细胞发生反应时，最可能的原因就是血清中含有针对低频抗原的抗体，但也存在一些其他可能的解释，如红细胞可能是ABO血型不相容，红细胞DAT试验结果阳性，或者红细胞呈现多凝集现象。

　　

　　同种、自身与针对高频抗原的抗体

　　《血液免疫学血型相容性实验指南》

　　(李凌波等.吉林大学出版社:2021)

　　4   关键点

　　Ⅱ在开始进行抗体鉴定检测之前，充分考虑患者的病史（输血史，孕产史，移植史，诊断史，药物史和生物疗法/免疫疗法史）非常重要。Ⅲ生物疗法正在超越IVIG和RhIG，作为免疫治疗剂(如抗-CD38、抗-CD47)而开发的单克隆抗体也可能干扰血清学结果，临床上新的治疗方法可能影响未来的血清学检测。Ⅳ自身对照，即患者血清和自身红细胞与患者血清和试剂红细胞在相同条件下进行检测，这是抗体鉴定的重要组成部分。Ⅴ如果试剂红细胞上存在相应抗原，且患者血清或血浆不与该红细胞发生反应，则可以暂时排除患者血清中含有相应抗体的可能。Ⅵ患者自身红细胞表型的鉴定是抗体鉴定的重要组成部分，若某种抗体被鉴定出来，一般来说患者自身红细胞应该不含有相应抗原，但也可以发生例外。若发生患者自身红细胞表型和抗体特异性之间的差异性检测结果，则提示患者可能拥有突变体或不完全抗原，进而导致患者出现同种抗体。Ⅶ基因分型是获得红细胞表型信息的可接受方法。基于DNA的方法也可用于解决抗体鉴定或血清学与基因分型检测结果存在差异的有争议的检测结果。Ⅷ常见的有临床意义的同种抗体，至少包括抗-D、抗-C、抗-E、抗-c、抗-e、抗-K、抗-Fya、抗-Fyb、抗-Jka、抗-S和抗-s，这些抗体在抗体鉴定试验的抗体排除过程中应被考虑进去。Ⅸ基于概率，对于抗体特异性的确认检测，可接受的最低要求是使用两种反应性和两种非反应性红细胞样本对患者血清进行检测。Ⅹ在产前使用DTT或2-ME来确定血浆/血清反应性免疫球蛋白类别是有必要的，其中IgG抗体的检测可提示抗体穿过胎盘的能力和发生HDFN的潜在可能性。Ⅺ放散试验可以从致敏红细胞中解离抗体，可以通过改变抗原抗体反应的热力学，中和/逆转抗原抗体复合物的结合力或干扰抗原抗体结合位点的结构来释放已经结合的抗体。Ⅻ为含有潜在临床意义抗体的患者选择红细胞进行输血治疗时，供者红细胞相应抗原应为阴性。即使患者抗体不再被检测到，所有后续向患者输注的红细胞都应缺乏相应抗原以防止继发性免疫应答的发生。Fung MK,et al.Technical Manual.2017.

　　5   几种红细胞抗原同种抗体的血清学特征

　　

　　

　　*ISBT符号。

　　?反应性的最佳试验阶段，其中RT=室温，37=37℃，IAT=间接抗球蛋白试验。

　　?蛋白酶对反应性的影响，其中↑-=增强，↓=减少。

　　§二硫苏糖醇(DTT)对反应性的影响，其中↓=减少。

　　║免疫球蛋白类抗体。

　　 ? 抗体固定红细胞补体的能力。

　　#抗体引起了溶血性输血反应。

　　**抗体引起了胎儿和新生儿的溶血病。

　　Judd WJ,et al.Judd’s methods in immunohematology.3rd ed.2008.