不做肾穿刺，如何诊断病理类型？2项检查大有帮助

　　慢性肾脏病的病理类型，是制定治疗方案的参考依据之一。如果没有病理诊断，只是根据尿蛋白、尿红细胞等指标，得出一个“慢性肾小球肾炎”或是“肾病综合征”的临床诊断，经常难以由此确定最佳的治疗方案。

　　如何诊断病理类型？

　　肾穿刺活检诊断病理类型的正确率可达到95%以上，被认为是最准确的诊断手段，我也讲过几次如何看肾穿刺报告。

　　然而肾穿刺有创伤性，且费用高、过程繁琐，如果进展风险不是太大，或是有肾穿刺禁忌症，则不建议行肾穿。

　　那么，不做肾穿刺怎么判断病理？

　　需要结合患者的实验室检查、年龄、体征和基础疾病等等信息，过程也比较繁琐。其中，有2项抽血检查比较重要，今天重点说一下。

　　IgA/C3比值，对肾炎患者有较大的诊断意义，可帮助诊断IgA肾病。

　　分组对照研究发现：

　　IgA肾病组患者的血清IgA/C3为3.0±1.3，而其它肾病病种的这一指标，有明显的差别：

　　微小病变性肾病组是1.9±0.8

　　膜性肾病组是1.9±0.8

　　局灶节段性肾小球硬化组是2.1±0.5

　　狼疮性肾炎组是6.9±4.9

　　原发非IgA肾病组是1.9±0.8

　　把截点定为IgA/C3≥2.1，则诊断灵敏度约为77%，特异度约为67%，可作为诊断IgA肾病的一个重要检查。

　　此外，IgA肾病患者的蛋白尿下降后，IgA/C3比值也较治疗前下降，说明它也可作为判断病情好转与否的依据之一。

　　抗磷脂酶A2受体抗体可用于诊断膜性肾病，对肾病综合征患者比较重要，如今很多地区的膜性肾病占到了肾病综合征的一半以上。

　　抗磷脂酶A2受体抗体诊断膜性肾病，特异度约99%，灵敏度约78%。

　　可能有肾友知道特异度和灵敏度是什么意思，新闻上经常报道通过核酸来检测新冠肺炎的特异度、灵敏度是多少。这里解释一下：

　　灵敏度，是指在患者群体中，能查出来多少。比如每100位膜性肾病患者，通过抗磷脂酶A2受体抗体检查，能查出78位。

　　特异度，是指查出来的患者中，有多少是诊断正确的。比如通过抗磷脂酶A2受体抗体检查，每100位结果是阳性的患者，有99位是膜性肾病。

　　也就是说，膜性肾病患者中大部分的结果为阳性，但也会有遗漏的；而结果为阳性的患者，几乎全部是膜性肾病。

　　另外，抗磷脂酶A2受体抗体也可以判断病情是否好转，而且它出现变化比尿蛋白更早。因为它是导致膜性肾病的直接病因，在磷脂酶A2受体出现异常、持续攻击肾脏一段时间之后，肾脏的基底膜和足细胞才会出现损伤，导致膜性肾病发病、尿蛋白漏出。如图：

　　

　　红线是抗磷脂酶A2受体抗体（Anti-PLA2R）；

　　绿线是尿蛋白（proteinuria）。

　　治疗起效时，红线先降、绿线后降；复发时，红线先升、绿线后升。这个时间差，大约是3个月。

　　所以我们经常会看到，膜性肾病患者往往治疗了两三个月，不见效果。其实只是尿蛋白还没到出现变化的时候，致病物质抗磷脂酶A2受体抗体可能早早地就降下来了。

　　抗磷脂酶A2受体抗体的升降，可用滴度来表示。滴度的数值，是稀释倍数。比如320:1，是稀释了320倍以后阳性才消失；而如果滴度降到160:1，或是80:1，才稀释80倍，阳性就消失了，说明抗磷脂酶A2受体抗体减少了，尿蛋白即将（3个月后）下降；同样，滴度上升，提示尿蛋白即将复发。

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