利伐沙班 vs 华法林，新型抗凝药的6大认知误区，你占几个？

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　

　　新型口服抗凝药，这些可别搞错了

　　新型口服抗凝药（NOACs）称其为“新型”，是相对于“传统”抗凝药华法林而言的，目前常用的NOACs包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝血酶IIa因子抑制剂（达比加群酯）。

　　今天，界小药就来跟大家说说几个NOACs的常见认知误区。

　　误区1

　　新型口服抗凝药的适应症一样，可以通用

　　虽然新型抗凝药物已广泛用于临床，积累了一定的临床经验，但是抗凝药物的临床适应症批准情况仍存在差异[1]。

　　利伐沙班是拥有最多适应症的NOACs，在我国被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防、深静脉血栓与肺栓塞治疗与预防、髋膝关节置换术后抗凝，在美国和欧盟还获批用于冠状动脉疾病和外周动脉疾病的预防。

　　阿哌沙班在我国仅批准用于髋膝关节术后抗凝。

　　艾多沙班、达比加群酯在我国被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防和深静脉血栓的防治。

　　（注：参考药品说明书整理，可能存在药物新增适应症、扩大适应症，而暂未修订说明书的情况，仅供临床用药参考）

　　误区2

　　新型口服抗凝药没有拮抗剂，一旦发生出血无药可用

　　传统口服抗凝药华法林出血时可以用维生素K拮抗。至今，一些新型口服抗凝药同样有对应的拮抗剂。

　　达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗已在中国上市[2]。该药是一种人源化单克隆抗体的抗原结合（Fab）片段，其结构可完全嵌合包裹达比加群，可与游离的或已结合凝血酶的达比加群结合，阻碍其与凝血酶结合逆转其抗凝作用。

　　阿哌沙班、利伐沙班等Ⅹa因子抑制剂的特异性拮抗剂是Andexanet alfa[3]。该药是一种经过酶解无活性的重组Ⅹa因子蛋白，与Ⅹa抑制剂有高度亲和力。

　　Andexanet alfa已于2018年经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于继发于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血，但在我国未上市。

　　误区3

　　新型口服抗凝药可以完全取代华法林

　　即便从各个角度上，NOACs的优势都有明显的循证支持，但是出于以下一些原因仍难以完全取代华法林。

　　适应症

　　机械人工瓣膜、中、重度的二尖瓣狭窄（通常为风湿性）目前是新型口服抗凝药的红线——禁忌或不建议使用[4]。

　　NOACs也曾在机械瓣及中重度二尖瓣狭窄的患者中进行过研究[2]，但结果均不理想。

　　特殊人群

　　NOACs在轻中度肾功能不全患者中应用的循证证据充分，是这些患者优选的抗凝药物。但是对于终末期肾病患者，可能优先考虑使用华法林[5]。

　　华法林不依赖肾脏（仅通过肾脏排泄无活性的代谢产物），肾功能不全患者可根据INR调整剂量。

　　NOACs由于缺乏强力证据，指南不推荐CKD4-5期患者使用NOACs，但根据药代动力学研究和肾脏排泄特征，FDA增加了阿哌沙班和利伐沙班用于透析患者治疗的适应症[4]。

　　误区4

　　新型口服抗凝药不需要监测

　　由于NOACs的药代动力学和药效学反应具有可预测性，通常无需常规监测。但是在某些特殊情况下，监测也是必须的。

　　特殊临床情况包括：高龄、低体重、肝肾功能障碍、发生威胁生命的大出血或颅内出血、怀疑超剂量服药、怀疑有药物的相互作用以及需要进行急诊手术时[6]。

　　对于上述情况可能影响NOACs的药代动力学或出现药效学异常，因此需通过实验室检查来评估治疗的安全性和有效性。

　　目前，NOACs仍缺乏统一的监测标准，但已表现出很大的发展潜力：

　　Xa因子抑制剂采用抗Xa因子活性测定方法进行定量；

　　凝血酶原时间（PT）可用于定性排除高浓度的利伐沙班和依度沙班；

　　对于达比加群，可采用活化部分凝血活酶时间（APTT）定性判断出血风险[7]。

　　误区5

　　新型口服抗凝药不需要调整剂量

　　NOACs常规使用不需要调整剂量。特殊情况下，如体重过小，合并用药，年龄过大或者肝肾功能存在问题，可能需要减小少剂量。

　　例如：非瓣膜性房颤患者，利伐沙班的剂量常规推荐剂量20mg qd。

　　肾功能不全患者（肌酐清除率15–49mL/min），剂量减少为15mg qd。达比加群酯常规剂量为150mg bid。

　　特殊情况下，年龄≥75岁，肌酐清除率30–50mL/min，或接受强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合治疗，抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血等，对于存在上述一种或多种风险因素的患者，医生可考虑将患者的每日剂量减少为110mg bid。

　　误区6

　　新型口服抗凝药不需要关注药物间的相互作用

　　与华法林比较，NOACs的优势之一是药物和食物相互作用很少。尽管这样，在用药时，仍不能掉以轻心。NOACs是Ｐ-gp和（或）代谢酶P450的底物，同样要密切关注药物间的相互作用。

　　2018年欧洲心律协会《房颤患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂的实用指南》[8]

　　不推荐达比加群酯与以下药物联用：环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆等；

　　不推荐利伐沙班与以下药物联用：吡咯类抗真菌药(例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或HIV蛋白酶抑制剂(例如利托那韦)等。

　　这些药物会显著增加NOACs给药后的曲线下面积，从而导致出血风险增高。

　　你还想知道新型口服抗凝药的哪些知识？欢迎在评论区留言讨论哦~

　　下一期，我们来讲一讲常用的抗凝药都该怎么用，敬请期待！

　　参考文献：

　　[1]新型口服抗凝药各药品说明书

　　[2]中华卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会，中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会．达比加群特异性逆转制剂依达赛珠单抗的临床应用专家共识［J］．中华心律失常学杂志，2020，24( 2) : 113 － 122．

　　[3]郭维，石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(4): 285-293.

　　[4]Daniel TT Chong, Felicita Andreotti, Peter Verhamme, et al. Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardiol. 2021 May 28; 16: e23.

　　[5]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会.静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021年1月。

　　[6]赵晓静, 门剑龙, 任静. 非维生素K拮抗口服抗凝药的实验室监测进展[J]. 临床检验杂志, 2021, 39(5):6.

　　[7]张珠博，仸静，门剑龙，翟振国. 口服抗凝药物的实验室监测进展. 中半心血管病杂志. 2019,47(10).

　　[8]Jan S, Peter V, Tatjana SP, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation[J]. European Heart Journal, 2018, 00: 1-64.

　　本文首发：医学界临床药学频道 本文作者：师春焕 责任编辑：小当当

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